村卫生室医疗质量安全管理制度

村卫生室医疗质量安全管理制度一、医疗质量安全核心制度落地管控制度类别具体管控要求落实责任人监督核查周期首诊负责制度1.凡到本室就诊的患者，由第一位接诊的在岗医务人员（乡村医生/执业医师/执业助理医师）承担首诊全程责任，严禁以患者病情复杂、诊疗费用不足、不属于本辖区管理等理由推诿、拒绝接诊；针对意识不清、无家属陪同的急危重症流浪患者，必须先实施基础抢救处置，同时上报镇卫生院和村委会，不得直接遗弃或转走不做任何处理。2.首诊医生必须完整询问患者现病史、既往史、食物药物过敏史、手术史，完成规范体格检查，准确测量生命体征，详实记录门诊日志，明确诊断或初步诊断，结合患者实际情况制定个体化治疗方案，严禁不查体直接开方取药。3.对于超出本室诊疗范围的患者，首诊医生必须先实施维持生命体征的初步处置，比如休克患者先建立静脉通路补液、过敏患者先注射肾上腺素、骨折患者先固定患肢等，再开具统一格式的转诊单，详细记录患者病史、已经采取的处置措施、使用的药物种类剂量，提前10分钟以上对接上级医院急诊科或对口科室，告知患者病情，协调转诊对接，转诊后3个工作日内完成患者随访，将转诊诊疗结果记入居民个人健康档案，不得转诊后就不管不问。4.出诊接诊的患者同样适用首诊负责制度，出诊医生必须携带统一的出诊记录单，完成所有信息记录后带回本室存档，不得遗漏任何诊疗信息。当班接诊医生每月室负责人自查，每季度镇卫生院医政科核查查对制度1.所有诊疗操作严格落实三查七对要求，操作前核对患者信息、药品器械信息，操作中再次核对，操作完成后第三次核对，核对内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、诊断、药名、剂量、浓度、用法、用药时间、过敏史，严禁仅依靠家属或患者的自我呼叫确认身份，必须至少采用两种身份识别方式，比如同时核对姓名+家庭住址/身份证号，避免同名患者错用药物、错做操作。2.处方调配环节，调配人员必须核对处方内容与患者信息，确认无误后才可调配，发药时再次由发药人员核对，告知患者用药方式、不良反应注意事项；对处方内容有疑问、药品外观性状异常、标识不清的，必须立即联系开方医生确认，不得擅自更改处方内容，严禁使用来源不明、无正规标识、过期变质的药品。3.疫苗接种操作必须落实“三查七对一验证”要求，操作前检查疫苗有效期、冷藏温度、接种器械有效期，核对受种者姓名、年龄、疫苗品种、剂量、接种部位、接种途径，最后验证疫苗批号，确认无误后才可接种，接种后留观30分钟，记录留观结果。4.每日接诊工作结束后，当班医生必须对当日所有操作的查对执行情况进行复盘，发现核对遗漏立即追溯相关患者，及时采取补救措施，记录不良事件上报镇卫生院。所有在岗医务人员每半月自查一次，每季度镇卫生院感控科核查病历与健康档案管理制度1.所有门诊患者必须登记门诊日志，登记内容包括就诊日期、姓名、性别、年龄、住址、职业、初步诊断、治疗方案、用药名称剂量，传染病患者必须在门诊日志标注，按照要求及时上报。2.针对需要留观的患者，必须建立留观察病历，记录生命体征变化、处置措施、用药情况，每2小时记录一次，病情变化随时记录。3.辖区居民健康档案严格按照国家基本公共卫生服务规范要求更新，慢性病患者随访记录必须在随访后24小时内录入电子档案，纸质记录同步归档，档案存放于专用档案柜，加装门锁，避免无关人员查阅，保护患者隐私，严禁泄露患者个人信息。4.所有纸质病历、门诊日志、健康档案保存期限不少于15年，电子档案做好云端备份，每月备份一次，避免数据丢失。当班医生，室负责人每月自查一次，每半年镇卫生院公卫科核查交接班制度1.本室医务人员因事请假、轮班的，必须进行书面交接班，不得口头交接后就离岗，交接班内容包括：当日未完成诊疗的患者情况、留观患者病情变化、特殊用药患者注意事项、近效期药品情况、冷链设备温度情况、门窗水电关闭情况、未完成的公共卫生工作安排。2.针对辖区内有高危风险的慢性病患者，比如血压三级很高危、近期心绞痛频繁发作的患者，必须在交接班中重点标注，提醒接班医生关注随访时间。3.交接班完成后，交班和接班双方都要签字确认，交接班记录存放于本室文件柜，保存1年备查。交班、接班双方医务人员每次交接班必须核查，室负责人每月抽查急危重症抢救制度1.本室抢救药品、设备必须固定存放于抢救专用箱，位置固定，任何人不得随意挪用，抢救药品包括肾上腺素、多巴胺、地塞米松、呋塞米、硝酸甘油、沙丁胺醇、葡萄糖酸钙等，设备包括氧气袋、开口器、血压计、听诊器、一次性注射器、静脉输液装置等，所有物品每日整理清点一次，保证处于备用状态。2.接诊急危重症患者，必须立即启动抢救流程，首先开放气道、测量生命体征、建立静脉通路，针对性使用抢救药物，同时安排人员联系上级医院转诊，不得延误抢救时间等待家属缴费，抢救过程必须规范记录，抢救结束后6小时内补全所有记录。3.抢救结束后，及时总结抢救过程中的问题，记入质量改进台账，针对不足调整抢救流程和药品储备。所有在岗医务人员每月清点核查一次，每年开展一次抢救演练抗菌药物分级管理制度1.本室严格按照规定开展抗菌药物静脉输注，仅可使用非限制使用级抗菌药物，限制使用级抗菌药物不得自行开具使用，特殊使用级抗菌药物严禁在本室使用，严禁私自配制抗菌药物制剂。2.针对轻度感染患者，首选口服抗菌药物，严格掌握静脉输注抗菌药物的适应症，凡可以口服给药的不得开展静脉输注。3.使用抗菌药物前必须询问过敏史，需要做皮试的必须按照要求做皮试，皮试阴性才可给药，皮试结果记录在门诊日志。开方医生每月自查处方，每季度镇卫生院药事科核查二、常规诊疗操作质量安全管控操作类别具体质量安全管控要求落实责任人监督核查周期静脉输液操作1.操作前必须核对患者信息、药品信息，询问过敏史，需要皮试的完成皮试且结果阴性后才可配药，配药前检查药品有效期、外观性状，发现瓶口松动、药液浑浊、沉淀、变色的，严禁使用。2.配药过程严格遵守无菌操作原则，配药前洗手、戴口罩，消毒瓶口采用75%医用酒精，瓶口消毒范围直径不小于5cm，消毒后待干才可进针，不同药品配制之间必须更换注射器，严禁交叉使用。3.穿刺完成后，根据患者年龄、病情、药物性质调整滴速，成人一般不超过40-60滴/分钟，儿童、老年人、心肺疾病患者不超过30滴/分钟，特殊药物严格按照说明书要求调整滴速，不得随意迎合患者要求加快滴速。4.输液过程中，当班医生必须每15-30分钟巡视一次，观察患者有无皮疹、胸闷、呼吸困难等异常反应，主动询问患者主观感受，发现异常立即停药，启动抢救流程。5.输液完成后，要求患者留观10分钟，确认无异常才可离开，告知患者如有迟发不良反应立即返诊，相关信息记入门诊日志。操作医生每月抽查操作流程，每季度镇卫生院医政科核查肌肉注射/皮下注射操作1.操作前核对患者信息、药品信息，询问过敏史，需要做皮试的药物必须核对皮试结果，皮肤消毒范围不小于5cm，严格无菌操作，落实一人一针一管一用，严禁重复使用注射器针头。2.长期注射的患者要主动提醒更换注射部位，避免局部硬结产生，推药速度缓慢均匀，推注过程中观察患者反应，注射后要求患者留观15分钟，确认无过敏等异常才可离开。操作医生每月抽查，每季度核查门诊清创缝合操作1.操作前必须询问患者破伤风过敏史，评估伤口污染程度，所有污染伤口常规建议注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，皮试阳性者采用脱敏注射或者直接使用免疫球蛋白，不得因麻烦省略破伤风预防处置。2.操作过程严格无菌操作，器械提前消毒灭菌，清创时用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗伤口，清除异物和坏死组织，消毒铺巾后再行缝合，缝合后告知患者换药时间，一般间隔2-3天换药一次，伤口污染严重的开具口服抗菌药物预防感染，告知患者如有红肿疼痛发热等异常及时返诊。3.使用后的缝合针、缝线按照感控要求分类处置，可重复使用的器械规范消毒灭菌，一次性耗材放入医疗废物容器。操作医生每次操作后自查，每季度核查慢性病患者随访操作1.高血压、2型糖尿病、严重精神障碍等慢性病患者随访严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，每季度至少开展一次面对面随访，不得用电话随访代替面对面随访，不得伪造随访记录。面对面随访必须测量血压、血糖，询问患者用药依从性、饮食运动情况，评估并发症发生风险，根据控制情况调整用药方案，所有信息如实记入健康档案。2.针对血压血糖连续两次控制不满意的患者，必须及时转诊上级医院，不得自行反复调整用药延误病情，做好转诊记录和后续随访。3.每年至少为慢性病患者完成一次免费健康体检，体检项目按照要求逐项完成，不得缺项漏项，体检结果及时告知患者和家属，给出健康指导意见。负责公卫随访的村医每月核查随访记录，每半年镇卫生院公卫科考核上门出诊服务1.出诊前必须提前询问清楚患者病情、症状，携带对应诊疗设备和必备抢救药品，做好出诊登记，告知本室留守人员出诊地点、预计返回时间，留下对外联系电话，方便应急对接。2.出诊过程中规范操作，完成诊疗后如实书写出诊记录，明确告知患者注意事项和应急联系方法，遇到病情复杂超出本室诊疗能力的患者，先做初步稳定处置，再联系转诊，不得强行留在家庭治疗，避免发生医疗风险。3.出诊返回后，24小时内将出诊记录存入患者健康档案，更新患者健康信息。出诊医生每出诊一次核查一次记录，每月抽查三、药品与医疗器械质量安全管理管理类别具体质量安全管控要求落实责任人监督核查周期药品采购与验收1.本室所有药品统一从镇卫生院药库采购，严禁从非正规渠道采购药品、保健品，严禁采购使用假药、劣药、过期药品，严禁私下收受医药代表回扣、违规采购不符合规定的药品。2.每次药品到货后，必须当场开箱验收，核对药品名称、规格、数量、生产批号、有效期、批准文号、生产厂家，检查药品包装有无破损、渗漏，核对随货同行单信息，无误后签字验收，验收记录保存不少于3年，发现包装异常、信息不符的问题药品直接退回，不得入库。室负责人每月盘点核查，每季度镇卫生院药事科抽查药品储存与效期管理1.药品按照作用分类存放，药品与非药品、保健品分开存放，处方药与非处方药分开存放，外用药品与内服药品分开存放，储存环境保持干燥、通风、避光，室温控制在10-30℃之间，相对湿度控制在45%-75%之间，每日记录温湿度，超出范围及时开窗通风或者调整除湿设备。2.效期管理落实“先进先出、近效期先出”原则，每月盘点药品时，对距效期不足6个月的近效期药品，粘贴红色近效期标识，单独存放，优先安排使用，距效期不足1个月的药品，直接清退上报镇卫生院，不得给患者使用，过期药品按照要求统一上交镇卫生院集中销毁，做好销毁记录，不得私自出售、赠送过期药品。3.毒性药品、麻醉药品、第一类精神药品严格按照相关管理规定存放，实行专柜加锁、双人双锁、专人保管、专用账册管理，每次使用如实登记批号、数量、使用对象，过期失效的及时登记上交销毁，严禁违规使用、转卖。室负责人每月盘点一次，每季度核查冷链药品管理1.本室储存的冷链药品包括胰岛素、各类疫苗、生物制品，必须单独存放于专用医用冷藏箱，冷藏药品温度设定在2-8℃之间，冷冻药品按照要求设定在-15℃以下，每天上午8点、下午4点各测量一次温度，如实记录温度数值，不得伪造温度记录。2.遇到停电、冷藏箱故障等异常情况，温度超出规定范围超过1小时的，立即封存相关药品，上报镇卫生院药库和公卫科，不得继续给患者使用，做好异常情况记录，配合上级部门处置。3.冷链药品出库优先发出存放时间久的，发放时核对药品储存过程的温度记录，确认全程符合温度要求后才可发放使用。室负责人每日核查温度记录，每月盘点药品，每季度核查医疗器械管理1.侵入性操作使用的可重复医疗器械，比如针灸针、缝合器械，必须按照要求高压灭菌，每次使用后规范清洗消毒灭菌，定期监测灭菌效果，合格后才可再次使用，一次性医疗器械必须一人一用一废弃，严禁重复使用。2.常用诊疗设备比如血压计、血糖仪、听诊器，定期校准，血压计每年送镇卫生院校准一次，血糖仪每半年校准一次，保证测量结果准确，设备每天使用后清洁消毒，避免交叉感染。3.吸氧装置、雾化吸入装置每次使用后消毒，定期更换滤网，每月检查设备功能，保证随时可以正常使用。室负责人每月清点维护，每年校准一次设备一次性医疗器械处置1.一次性使用的输液器、注射器、针头使用后，立即按照感控要求分离分类，针头放入利器盒，输液管放入感染性医疗废物袋，不得重新利用，不得卖给无关回收人员，严禁流出本室。所有医务人员每次操作后核查，每月抽查四、院内感染防控质量安全管理防控类别具体管控要求落实责任人监督核查周期功能分区管理1.本室按照功能划分为诊疗区、治疗区、观察区、药械储存区、医疗废物暂存区，各区标识清晰，治疗区、配药区不得放置生活垃圾和无关私人物品，保持清洁干燥，每天开窗通风2次，每次不少于30分钟。当班医生每日清洁整理，每月核查手卫生管理1.诊疗区、治疗区门口配备充足的速干手消毒剂，接触患者前后、操作前后、接触患者周围环境后、接触污染物后必须洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手，洗手严格按照七步洗手法操作，水龙头采用非接触式，避免交叉污染。2.速干手消毒剂随时补充，不得出现空瓶，定期检查有效期，过期及时更换。所有医务人员每月抽查，每季度镇卫生院感控科核查消毒隔离管理1.诊疗环境物体表面、地面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭两次，遇到血液、体液污染随时消毒，听诊器、血压计袖带每天消毒一次，体温表每次使用后消毒，浸泡在75%酒精中30分钟后清水冲洗晾干备用。2.治疗台面操作前后都要消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，无菌镊子罐每周更换消毒两次，采用干罐存放，不得浸泡存放，打开的无菌敷料有效期不超过24小时，过期重新消毒灭菌。当班医生每日消毒，每月核查消毒效果医疗废物管理1.严格按照国家医疗废物分类目录分类处置，感染性废物放入黄色双层医疗废物袋，损伤性废物放入专用利器盒，病理性废物、化学性废物单独分类存放，生活垃圾放入黑色垃圾袋，严禁混放。2.利器盒装满3/4、黄色废物袋装满3/4时立即封扎，利器盒加盖密封，废物袋采用鹅颈结式封扎，粘贴医疗废物标识，标识上填写产生日期、废物类别、重量，存放于专用上锁的医疗废物暂存点，暂存时间不得超过48小时，每两天由镇卫生院转运人员上门收运，收运时核对数量，双方签字登记，登记记录保存3年备查。3.每次收运结束后，对暂存点地面和转运接触部位使用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后清水清洁。当班医生每次收运后核查，每月抽查登记污水管理1.本室产生的诊疗污水必须经过消毒处理后才可排放，日常投加次氯酸钠消毒，每周监测余氯含量，余氯含量控制在2-8mg/L之间，做好监测记录，不合格及时调整消毒剂投加量，严禁未经消毒直接排放诊疗污水。室负责人每日投药，每周监测记录，每月核查五、医疗安全不良事件与应急处置管理管理类别具体管控要求落实责任人监督核查周期不良事件上报管理1.发生任何医疗安全不良事件，比如用药错误、输液反应、疫苗不良反应、器械损伤，无论有没有造成患者伤害，都必须在24小时内上报镇卫生院医政科，不得隐瞒不报，不得私下与患者协商了结隐瞒事件，避免事态扩大引发更大风险。2.发生不良事件后，首先立即采取补救措施，避免对患者造成进一步伤害，第一时间控制现场，安抚患者和家属，保留相关证据，比如剩余药品、器械、处方、病历，配合上级部门调查。3.每季度组织全体医务人员分析不良事件发生原因，总结教训，调整完善制度流程，避免类似事件再次发生。室负责人，当事医务人员每次发生立即上报，每季度总结分析常见医疗安全事件应急处置1.药物过敏性休克：立即停止用药，更换输液器，保留静脉通路，就地抢救，让患者平卧，吸氧，立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，儿童按照体重酌减，每5-10分钟重复给药一次，同时静脉推注地塞米松10mg，快速输注生理盐水扩容，持续监测生命体征、心率血压，同时联系上级医院转诊，转运途中持续监测生命体征，维持静脉通路通畅。2.发热型输液反应：立即停止输液，更换输液器，保留静脉通路，给予吸氧，测量生命体征，寒战患者给予保暖，发热超过38.5℃给予物理降温，必要时给予糖皮质激素和抗过敏药物，病情不稳定立即转诊。3.急性心脑血管急症：比如急性心肌梗死、脑出血，立即让患者平卧，避免随意移动，保持呼吸道通畅，吸氧，心梗患者舌下含服硝酸甘油，持续监测生命体征，立即联系上级医院转诊，禁忌自行用药延误转诊时机。所有在岗医务人员每年开展两次应急演练，每月复盘处置流程公共卫生事件应急处置1.发现传染病患者或者疑似传染病患者，立即按照要