高血压病人入院首次病程记录护理

高血压病人入院首次病程记录护理患者张××，女，65岁，因“反复头痛、头晕10年，加重伴恶心2天”于2023年10月15日14:30由家属搀扶入院。主诉：10年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部胀痛为主，伴头晕，测血压160/100mmHg，诊断为“原发性高血压”，间断服用“硝苯地平缓释片10mgbid”，未规律监测血压。2天前因情绪激动后头痛加重，呈持续性钝痛，伴头晕、恶心（无呕吐），自测血压190/110mmHg，含服硝苯地平10mg后2小时血压降至165/105mmHg，症状未缓解，遂急诊入院。既往无糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），偶有散步，睡眠差（每日56小时，易醒），无烟酒史；子女在外务工，独居，近期因家务劳累感孤独。入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP185/110mmHg（右上肢），神清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿，病理征阴性。护理评估：①症状评估：头痛评分4分（NRS），定位双侧颞部，与体位变化无明显相关，伴头晕（自觉“头重脚轻”），无黑矇、视物模糊；恶心但无呕吐，无肢体麻木或活动障碍。②生活方式：盐摄入超标（每日约10g），运动不足（每周＜3次，每次＜30分钟），睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI=10分），独居致社会支持弱。③心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要因“头痛难受”“担心突发中风”及“子女不在身边无人照顾”。④用药依从性：未规律服药（常因“无不适就忘吃”），对药物副作用认知不足（仅知“降血压”，不知需监测心率、下肢是否水肿）。⑤跌倒风险评估（Morse评分）：45分（中风险），因头晕、年龄＞65岁。护理诊断及措施：1.疼痛：头痛与血压升高导致颅内压增高有关持续心电监护，每30分钟监测血压1次（首次185/110mmHg，30分钟后180/105mmHg，1小时后175/100mmHg），记录头痛程度（NRS评分）及伴随症状变化。协助取半卧位（抬高床头1530°），保持病房安静（噪音＜40dB）、光线柔和，避免声光刺激；指导缓慢深呼吸（46次/分），分散注意力（听轻音乐）。遵医嘱予苯磺酸氨氯地平5mgpo（15:00），观察30分钟后血压170/98mmHg，头痛评分降至3分；向患者解释药物起效时间（约2小时达峰），避免自行加药。2.有受伤的危险与头晕、年龄相关平衡能力下降有关床头悬挂“防跌倒”标识，床栏拉起，地面铺设防滑垫，物品固定于易取位置；协助如厕（15:30搀扶至卫生间，叮嘱“起身站立行走”三步均缓慢）。指导患者改变体位时遵循“卧位→坐起30秒→站立30秒→行走”原则，头晕发作时立即扶住固定物或呼叫护士；16:00患者诉头晕减轻（自觉“头重感缓解”），评估Morse评分降至35分（低风险）。3.知识缺乏：缺乏高血压规范管理知识与未系统接受健康教育有关16:30采用图文手册结合口头讲解，重点告知：①血压目标（＜140/90mmHg，如能耐受可降至＜130/80mmHg）；②药物规范使用（氨氯地平晨起空腹服用，不可自行增减或停药，注意观察下肢是否水肿、有无心悸）；③饮食调整（每日盐＜5g，避免腌制品、酱菜，增加新鲜蔬菜[每日500g]、水果[每日200g]，减少动物油、肥肉）；④运动指导（每日中等强度运动30分钟，如快走、太极拳，避免清晨寒冷时段或餐后立即运动）；⑤血压监测（每日早晚各测1次，记录日期、时间、血压值，就诊时携带）。17:00通过提问法评估掌握情况：“您明天早上什么时候吃药？”答“起床后空腹”；“今天晚餐可以吃什么？”答“清炒青菜、清蒸鱼，不放酱油”，掌握达标。4.焦虑与疾病不适及社会支持不足有关17:30与患者沟通，倾听其担忧（“我这头痛会不会脑溢血？孩子们都忙，我住院了家里没人管”），予共情回应：“您现在血压虽然高，但我们已经用了药，会慢慢降下来的；头痛也是因为血压高，控制好血压就会缓解。子女可能最近确实忙，但我们护士会一直陪着您。”联系患者女儿（18:00通话），告知病情及患者心理需求，女儿表示明日中午前来看望；向患者反馈：“您女儿说明天中午来陪您，她也很担心您，我们一起等她来好不好？”患者情绪平复，SAS评分复测45分（临界值）。病情观察重点：持续监测血压（每小时1次至平稳后改q4h），观察意识、瞳孔、肢体活动（每2小时1次），有无恶心呕吐（提示颅内压升高）、尿量（每日＞1500ml提示肾功能无明显受损）；夜间加强巡视（21:00、23:00、1:00），关注睡眠情况（22:30患者诉“有点困”，协助调整体位，关闭大灯，留壁灯，23:00入睡）。用药护理：确认患者已服用氨氯地平（15:00），告知若明日晨起血压仍＞140/90mmHg，医生可能调整用药（如联合厄贝沙坦），需观察有无干咳（ACEI类副作用，本例未使用）、下肢水肿（CCB类常见，