多系统萎缩（MSA）病历模版

多系统萎缩（MSA）病历模版住院号：__________门诊号：__________床号：__________入院日期：____年__月__日出院日期：____年__月__日住院天数：____天病史陈述者：__________（与患者关系：__________）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠一、一般项目姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：__________婚否：□已婚□未婚□离异□丧偶籍贯：__________职业：__________工作单位：__________联系电话：__________现住址：__________既往住址（如不同）：__________过敏史：□无□有（具体：__________）二、主诉__________（核心症状，如：进行性行走不稳、体位性头晕、排尿异常等）____年/月，加重____天/月。（示例：进行性行走不稳伴体位性头晕3年，加重伴排尿困难1年；进行性肢体僵硬、言语不清2年，加重1个月）三、现病史患者于____年__月无明显诱因/因__________（诱因，如：劳累、受凉等）出现__________（首发症状，需具体描述：如行走不稳，表现为起步困难、直线行走偏斜、踩棉花感；体位性头晕，表现为卧位快速起身时头晕、黑曚，休息后缓解；排尿异常，表现为尿频、尿急、尿失禁或尿潴留等），无__________（相关阴性症状，如：头痛、呕吐、肢体抽搐、意识障碍等），当时未予重视/曾于____医院就诊，诊断为__________，予__________（治疗方案，如：药物、康复训练等）治疗，症状__________（缓解/无缓解/加重）。此后上述症状逐渐进展，相继出现__________（新增症状，如：构音障碍、饮水呛咳、肢体震颤、肌肉强直、便秘、睡眠障碍等），具体表现为__________（详细描述，如：构音障碍表现为言语含糊、吟诗样语言；肌肉强直表现为肢体僵硬、活动不灵活）。____年__月起，症状进一步加重，__________（具体加重表现，如：无法独立行走、需借助助行器/轮椅，体位性头晕发作频繁，排尿困难加重需开塞露/导尿辅助，出现夜间吸气性喘鸣等），为进一步明确诊断、规范治疗，遂来我院就诊，门诊以“多系统萎缩？”收入院。自发病以来，患者精神状态：□良好□一般□差；食欲：□正常□减退□不能进食；睡眠：□正常□失眠□多梦□睡眠呼吸暂停（需注明），因__________（如：夜间尿频、喘鸣）影响睡眠；大小便：□正常□小便异常（具体：__________）□大便异常（具体：__________）；体重：近____月/年下降____kg，无明显增减。否认发热、盗汗、乏力等其他不适。四、既往史1.既往疾病：□无特殊□有（详细记录：如高血压病、糖尿病、冠心病等，注明发病时间、诊疗情况、目前控制情况，如：高血压病5年，最高血压150/100mmHg，曾予氨氯地平5mgqd治疗，3年前发现体位性低血压后停用，目前血压波动于卧位120-140/75-90mmHg，立位85-100/55-70mmHg）。2.手术、外伤史：□无□有（具体：手术/外伤名称、时间、地点、原因、恢复情况）。3.输血史：□无□有（具体：输血时间、血型、输血量、原因）。4.药物过敏史：□无□有（具体药物、过敏表现）。5.预防接种史：□按国家规定完成□未完成□不详。五、个人史1.生于原籍，□久居本地□曾旅居__________（地点），否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质、重金属接触史。2.吸烟史：□无□有（吸烟____年，____支/日，□已戒烟____年□未戒烟）；饮酒史：□无□有（饮酒____年，____ml/日，酒类：__________，□已戒酒____年□未戒酒）。3.职业及工作环境：__________（如：长期伏案工作、重体力劳动等），有无特殊职业暴露史：__________。4.婚姻及生育史：□已婚□未婚□离异□丧偶，配偶健康状况：__________；育有____子____女，子女健康状况：__________，无发育异常。5.有无冶游史、吸毒史：□无□有（具体）。六、家族史父母：□健在□已故（死因：__________）；兄弟姐妹：____人，健康状况：__________（如有患病，注明疾病名称）；子女：健康状况：__________（如有患病，注明疾病名称）。否认家族中有类似多系统萎缩病史、遗传性疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤病史，否认近亲结婚史。七、体格检查1.一般情况：T：____℃P：____次/分R：____次/分卧位BP：____/____mmHg立位BP（1分钟）：____/____mmHg立位BP（3分钟）：____/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/㎡神志：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷精神：□良好□一般□差体位：□自主□被动□强迫面容：□正常□特殊面容（具体：__________）皮肤黏膜：□正常□黄染□皮疹□出血点□干燥（具体部位：__________），无水肿、蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大/____部位触及____个肿大淋巴结，质□软□硬，活动度□可□差，无压痛。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径____mm，对光反射□灵敏□迟钝□消失；耳鼻咽喉无异常分泌物，乳突无压痛，扁桃体无肿大。颈部：□柔软□抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音□清□粗，未闻及干湿性啰音，语音震颤对称。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第____肋间左锁骨中线内____cm，心界□正常□扩大，心率____次/分，律□齐□不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音□阴性□阳性，肠鸣音____次/分，肛门指诊：括约肌张力□正常□减低□增高，未触及异常包块。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动□正常□受限；四肢无畸形，双下肢□无水肿□水肿（程度：__________），皮肤出汗□正常□减少□无汗（具体部位：__________）。（一）神经系统专科检查1.意识与认知功能：神志清楚，时间、地点、人物定向力□完整□障碍；记忆力：近记忆□正常□减退，远记忆□正常□减退；计算力：__________（如：100-7连续递减测试）；注意力：□集中□不集中；MoCA评分：____分（满分30分）；MMSE评分：____分（满分30分），减分项目：__________。2.颅神经：Ⅰ（嗅神经）：□未查□正常□减退□消失（具体：__________）；Ⅱ（视神经）：视力粗测□正常□减退，视野□正常□缺损，眼底检查：视乳头□正常□水肿□萎缩；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ（动眼、滑车、外展神经）：眼球各方向运动□正常□受限，□无眼震□有眼震（双侧/单侧，水平/垂直，粗/细），无复视、眼肌麻痹；Ⅴ（三叉神经）：双侧面部感觉□对称□不对称，角膜反射□灵敏□迟钝□消失，下颌反射□正常□亢进；Ⅶ（面神经）：双侧额纹、鼻唇沟□对称□不对称，闭眼□有力□无力，鼓腮、示齿□正常□异常；Ⅷ（听神经）：双侧听力粗测□正常□减退，Rinne试验□气导＞骨导□异常，Weber试验□居中□偏斜；Ⅸ、Ⅹ（舌咽、迷走神经）：软腭抬举□有力□无力，咽反射□灵敏□迟钝□消失，饮水呛咳□无□有（洼田饮水试验____级），构音□清晰□含糊□吟诗样构音；Ⅺ（副神经）：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力□正常□减退，转头、耸肩□对称有力□异常；Ⅻ（舌下神经）：伸舌□居中□偏斜，无舌肌震颤、萎缩。3.运动系统：肌容积：双侧肢体肌肉□无萎缩□有萎缩（具体部位：__________），无肌束震颤；肌力（Lovett分级）：四肢肌力____级，近端/远端肌力□对称□不对称；肌张力：双侧肢体□正常□增高（齿轮样/铅管样，具体部位：__________）□减低，改良Ashworth评分____级；共济运动：指鼻试验（双侧）□准稳□欠准稳□不能完成，意向性震颤□无□有；跟膝胫试验（双侧）□稳□不稳□不能完成；快复轮替动作（双侧）□灵活□缓慢、不协调□不能完成；Romberg征□阴性□阳性（睁眼/闭眼）；步态：□正常□慌张步态□共济失调步态□偏瘫步态□其他（具体：__________），步幅□正常□变小，行走□可独立□需搀扶□需轮椅，转弯□灵活□困难。4.感觉系统：双侧肢体痛温觉、触觉、深感觉（振动觉、位置觉）□对称正常□不对称□减退□消失，无感觉过敏、分离性感觉障碍，共济失调步态□非感觉性□感觉性。5.反射：生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射□正常（++）□亢进（+++）□减弱（+）□消失（-）；病理反射：双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征□阴性（-）□阳性（+）；脑膜刺激征：颈抵抗□无□有，Kernig征、Brudzinski征□阴性（-）□阳性（+）。6.自主神经系统：皮肤出汗□正常□减少□无汗；体位性低血压□无□有（如上述血压记录）；排尿功能□正常□异常（具体：__________）；竖毛反射□正常□减弱□消失；皮肤划痕征□阴性□阳性。八、辅助检查1.入院前外院检查（____年__月__日）：（1）影像学检查：头颅CT/MRI：__________（如：小脑轻度萎缩、脑桥T2WI“十字征”、壳核后外侧T2低信号等）；其他影像学检查（如胸部CT、脊柱MRI等）：__________；（2）实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、脑脊液常规生化等：__________（注明异常结果）；（3）自主神经功能检查：卧立位血压监测、膀胱残余尿B超（残余尿量____ml）、肛门-括约肌肌电图（EAS-EMG）、发汗实验等：__________；（4）其他检查：肌电图+神经传导速度、18F-FDG-PET、123I-MIBG心肌显像、基因检测等：__________；（5）药物试验：美多芭试验（服用美多芭____g后，UPDRS-Ⅲ评分从____分降至____分，改善率____%）：__________。2.入院后我院检查（____年__月__日）：（1）影像学检查：头颅MRI增强扫描、弥散加权成像等：__________；（2）实验室检查：__________（补充外院未做或需复查项目，注明结果）；（3）其他检查：__________（如多导睡眠脑电图、神经心理检测等）。九、初步诊断1.多系统萎缩（MSA），□MSA-P亚型（帕金森型）□MSA-C亚型（小脑型）□MSA-A亚型（自主神经型）2.体位性低血压3.神经源性膀胱4.__________（其他并发症或合并症，如：便秘、睡眠障碍、肺部感染、高血压病等）十、诊断依据1.病史：成年期（____岁）起病，散发性，缓慢起病、逐渐进展，核心症状为__________（如：自主神经功能障碍、帕金森症状、小脑性共济失调等），符合多系统萎缩的临床特征；2.体格检查：神经系统专科检查可见__________（如：体位性低血压、共济运动障碍、肌张力增高、构音障碍等），自主神经系统功能异常表现明显；3.辅助检查：__________（如：头颅MRI示脑桥“十字征”、小脑/壳核萎缩；膀胱残余尿量＞100ml；美多芭试验反应差；EAS-EMG示神经源性受损等），支持多系统萎缩诊断，排除其他类似疾病。十一、鉴别诊断1.帕金森病：多以单侧肢体震颤、运动迟缓为首发症状，自主神经功能障碍出现较晚且较轻，美多芭试验反应良好，头颅MRI无“十字征”等MSA特征性表现，可鉴别；2.进行性核上性麻痹：特征性表现为垂直性核上性眼肌麻痹（尤其下视麻痹），帕金森症状相对突出，无小脑性共济