糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识2026

糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识2026持续存在超过3个月，或超过相关疾病一般病程或损伤愈合所需要的一般时间，即形成『慢性疼痛』慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等精神和心理问题，是致残、致死的重要原因，已成为当前影要问题之一。使用糖皮质激素(GCs)则常被用于慢性糖皮质激素属于『甾体类化合物』,是肾上腺皮质激素的一种，内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌。自1948年首次用于类风湿性关节炎近年来，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用有明作用，保证患者安全，中华医学会麻醉学分(一)糖皮质激素药理机制糖皮质激素分泌受『下丘脑-垂体-肾上腺轴』(HPA)调节，内源性糖皮质激素包括可的松(cortisone)和氢化可的松(hydrocortisone),可的松需在肝脏代谢成氢化可的松才能发挥直接糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控两条途径产生广泛的生理和药理效应，包括调节物质代谢、应激反应、器官功能及抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制、允许作用等。1特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体复合体转移至细胞核内与DNA结合，启动mRNA转录，产生后序效应，特点是特异性，起效慢，持续时间长。2非基因调控途径：不涉及胞内受体，也无关任何基因转录和蛋白质合成，糖皮质激素使用后数秒至数分钟即出现效应，不被DNA转录或蛋白质抑制剂抑制，与大分子偶联后不进入细胞仍能发挥作用。包括特异性非基因组效应和非特异性非基因组效应。前者在较低浓度或生理浓度时就快速出现效应，且具有特异性，后者通常在较高浓度时产生，可能与药物的亲脂性和极性有关。糖皮质激素与膜非特异性脂质或蛋白结合，改变了膜的理化特性或微环境，引起膜电位或离子流的变化。任何糖皮质激素使用后都发生快速非基因组效应和延迟基因组效应，非基因作用也可调节其自身的基因效应。(二)糖皮质激素治疗疼痛的药理机制1抗炎作用：糖皮质激素的抗炎作用是多种信号系统多方面作用的结果。既有快速的非基因组效应，又有延迟的特异性基因组效应。糖皮质激素对胸腺细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种免疫细胞具有非基因在炎症后期，基因组效应可抑制毛细血管和纤维疤痕形成，预防和治疗慢性疼痛的发生。2免疫抑制作用：糖皮质激素抑制T淋巴细胞的增殖和Tc细胞的活化，抑制吞噬细胞对抗原的吞噬、处糖皮质激素可通过基因和非基因途径稳定神经经纤维异位放电，阻断神经肽的合成，抑制磷脂酶A2活性，直接或间接(一)适应证肌肉软组织无菌性炎性疼痛：肌腱和韧带劳损、肌筋膜炎、炎等。风湿胶原病性疼痛：类风湿性关节炎、巨细长效，其各自药理学特性见(表1)。但生物半衰期长，对HPA轴的抑制作用强而持久，适合短期、局部使用。不同制剂选择使用时还需考虑溶媒(如乙醇)和附加剂(如苯甲醇)的刺激及毒性作用。口服、静脉、肌内注射均具有全身治疗作用，针剂也常用于局部治疗。口服制剂：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙最为常用，属中效糖皮质激素。其生物半衰期较短，可长期使用。肝功能不全者不宜选用泼尼松，因其需在肝脏代谢为泼尼松龙后才可发挥药理作用。易吸收，起效快，对组织刺激小，可静脉注射及关节腔等局部用药，但维持有效浓度时间短。悬液型针剂：呈乳白色微细颗粒混悬状，如曲安奈德、复方倍他米松、醋酸泼尼松龙、醋酸可的松，注射后缓慢吸收，作用时间延长，但局部刺激性通常较水溶剂大。可肌肉或关节腔等注射，但严禁静脉注射(导致毛细血管栓塞)。混悬液稳定性不如水溶剂，注意使用前要先摇匀，使用时需要注意与其他制剂或药物配伍禁忌。冻干粉针剂：白色疏松块状物，溶解后用法及疗效特点同溶液型针剂。常用的有氢化可的松琥珀酸钠、甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)。乳糜型针剂：常用地塞米松棕榈酸酯注射液，白色乳浊液，是一种地塞米松新型缓释剂，可静脉和关节腔等局部注射，成人每两周注射一次，副作四、糖皮质激素治疗慢性疼痛的给药原则、途径和方式(二)给药途径和方式1全身用药：糖皮质激素具有高效抗炎、抗水肿和给药途径包括口服和胃肠外给药，给药模式有短期大剂量冲击和/或阶段性小剂量维持。大剂量使用5d内可骤停，超过14d应逐渐减量。泼尼松等效剂量小于0.5mg/kg/d为小剂量，0.5~1.0mg/kg/d为中剂量，大于1.0mg/kg/d为大剂量，甲泼尼龙7.5~30.0mg/kg/d为冲击剂量。随症状和实验室指标(血沉、C反应蛋白等)控制情况，逐步下调剂量至个体最低有效量(最佳剂量)。模拟生理性激素分泌周期，每日早晨8:00前顿服或隔日顿服，可降低对程初期阶段。维持治疗阶段不建议使用胃肠外途的患者，可选择长效脂溶性糖皮质激素肌内注射，一年内使用不超过3~4次。常用制剂为曲安奈德、复方倍他米松混悬液和地塞米松棕榈酸酯注射液，其在组织中溶解吸收缓慢，作用持久。曲安2局部用药：为增加局部组织糖皮质激素的浓度，提高疗效的同时减少全身吸收，降低对HPA轴的抑制等全身副作用，慢性疼痛治疗中常使用局部糖皮质激素给药方式。多选择中效和长效制剂。长效制剂或混悬液由曲安奈德混悬液在局部组织吸收缓慢，作用时间可持续2～3周，但其局复方倍他米松(得宝松)每毫升包含2mg倍他米松磷酸钠(溶于水)和5mg二丙酸倍他米松(微溶于水),为半球状微晶体混悬液，颗粒细微，局部刺激小，兼有起效快和长效的作用，局部作用达4周以上，较曲安奈类风湿性关节炎的选择性治疗。糖皮质激素具有关节内抗炎和镇痛作用，但其对关节软骨的影响有争议，长期疗效仍受质疑少感染风险，更推荐使用长效类糖皮质激素，间隔3~4个月关节腔注射一次，1年不超过4次，可连续2年。理穿刺路径和药物容量(剂量)。3)外周神经(节、根、丛、干)周围注射：适用于神经卡压、损伤、水肿疹相关性神经痛等。建议在超声、神经刺激器或X线等辅助下4)硬膜外腔注射：适用于椎间盘突出、椎管狭窄迫性炎性脊神经根炎、带状疱疹后神经痛等。穿刺路径包括经棘突间隙、过专门训练的专科医师在影像辅助和造影下硬膜外注射常用的糖皮质激素包括甲基强的松龙(40~80mg/次)、曲安奈德(10~40mg/次)、倍他米松(1ml/次)和地塞米松(5~10mg/次)。向于选择非颗粒型制剂，尤其是颈胸段硬膜外腔注射。椎间盘内糖皮质激素注射会诱发大量钙化，故应避免盘内注射糖皮质激素。5)鞘内注射：用于慢性疼痛治疗仍存在争议。除水溶性地塞米松外，其他糖皮质激素和剂型禁用于鞘内注射。五、糖皮质激素治疗慢性疼痛的不良反应与防治不良反应可由药物本身引起，也可由介入技术导致药物误入非治疗靶点引发。其发生率和严重程度与给药剂量、时间、剂型、注药部位等相关。局部注射可减少糖皮质激素的用药总量，降低系统不良反应，但仍存在药物的全身吸收，大剂量反复注射也可产生全身不良反应。不同部位注射的全身吸收量目前还不清楚，注射次数和药物总量的确定仍存在争议。因此，在慢性疼痛治疗中，无论全身用药还是局部注射，均要考虑糖皮质激素的单次剂量、累积剂量、疗程和撤药反应，避免和降低不良反应发生。由于使用的个体差异，即使小剂量使用也要注意不良反应的发生。(一)药物相关不良反应与防治糖皮质激素影响整个内分泌系统，包括糖代谢、骨代谢、脂代谢、免疫、胃肠、情绪、性激素和心血管等。血压或血糖升高等。长时间或反复较大总量使用时，可能增加下述不良反应的发生。1HPA轴抑制反应长期或反复使用糖皮质激素可抑制HPA轴，突然停药或减量过快可能引发肾上腺皮质危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压应尽量短期使用糖皮质激素并控制总剂量；需择小剂量、早晨顿服或隔日顿服可降低对HPA轴的抑制。一旦发生肾上素剂量，待稳定后再逐步减量。这是长期糖皮质激素治疗的潜在并发症。2骨质疏松糖皮质激素可增加破骨细胞活性和尿钙排泄，同时降低成骨细胞活性和胃肠道钙吸收，造成获得性骨量丢因此，使用糖皮质激素时应尽早补充钙剂(1200~1500mg/d)和维生素D(800~1000U/d)或活性维生素D,针对已存在骨密度降低者，可联合口服或胃肠外给予双磷酸盐。3代谢性副作用糖尿病或糖耐量异常的患者常出现血糖升高，单次注射后一般在2~3d内最明显，此类患者须注感染易感性糖皮质激素增加局部或全身的感糖皮质激素的同时行免疫抑制剂治疗的患者，肌腱/韧带粘连、脆化、断裂与局部血管减少、组织纤维化、增加钙化和其他活动性消化性溃疡、皮肤色素沉着、体压等。(二)技术和剂型相关不良反应与防治糖皮质激素局部使用中