妇科五大常见疾病诊疗规范

子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。

【临床表现与诊断要点】

1.月经变更：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期

缩短。

2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，渐渐增大，突向腹腔，当

增大》3月妊娠大小时，于耻骨联合上可触与硬且活动的肿块，早

晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪与。

3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的

肌瘤，压迫膀胱，影响膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、

尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特殊位于子宫体下段或宫颈,

可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。

4.不孕。

5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。

6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。

7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清楚的实质性低回声、

等回声或中回声，中间常有稀疏光点。

【治疗】治疗应依据患者年龄、生育要求、症状与肌瘤部位、大

小、数目全面考虑。

1、非手术治疗（保守治疗）：

1）随访视察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定

期随访，可期3—6个月复查1次，随访中如发觉肌瘤增大或症

状明显时，再考虑进一步治疗。

2)药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫＜2月妊娠

子宫大小；近绝经年龄，肌瘤较小，症状轻；全身状况差，不

能胜任手术者。

主要药物：

(1)雄激素：

常用药物：丙酸睾丸酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时，

肌注，每日一次，共3次，总量小于300mg。

(2)黄体生成激素释放激素(LHRH)类药物

适应症：术前协助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不

能接受手术者；更年期或近绝经患者。

用法：LHRlla150ug,肌肉注射，每月一次，连续用3法个月。

(3)孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6个

月。用药期间留意肝功能状况，每月查肝功一次，若异样则停

药。

(4)抗雌激素制剂|：三苯氧胺lOmgBidX3-6月；或米非司酮12.5-25mg

口服，每日一次，共3个月。

2、手术治疗：

⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。

术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。

⑵子宫切除术(全宫或次全宫，筋膜内子宫切除)：适用于患者无生育要求，

子宫22.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠

压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。

术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。

卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者己绝经，在征得患者同意后可同时行双

侧附件切除，若患者不情愿切除也可保留。

3）其他治疗方法：如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。

卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

【概述】

卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上

皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单

房或多房。其组织学分类为：

1.卵巢浆液性肿瘤；

2.卵巢黏液性肿瘤；

3.卵巢内膜样肿瘤；

4.卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；

5.混合性上皮性肿瘤；

6.不能分类的上皮性肿瘤；

7.未分化癌。

各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。

【临床表现】

1.症状

（1）良性肿瘤和早期癌常无症状。

囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。

3.细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有

助于诊断。

4.细针穿刺固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸

组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道

用细针干脆穿刺肿瘤，取活体组织检查。

5.腹腔镜检查用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体

组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。

6.影像学检查钢灌肠检查、胃肠道锁餐造影、静脉肾盂造影，

可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRT检查有助于诊断。

淋巴造影可用来视察有无淋巴结转移。正电子放射计算机断层显像

(PET)检查可发觉早期复发。

7.肿瘤标记检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳

糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。

8.病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。

9.卵巢癌的临床分期

FIGOTNM

0原发肿瘤无法评估Tx

无原发肿瘤证据TO

I肿瘤局限于卵巢门

Ia

肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中

未找到恶性细胞Tia

Ib

肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中

未找到恶性细胞

1c

肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：包膜裂开；卵巢表

面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1C

II肿瘤累与一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移T2

Ila

病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性

细胞T2a

Hb

病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2a

HeIIA或HB病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞T2c

IH肿瘤侵扰一侧或双侧卵巢，并有显微镜证明的盆腔外腹转移和/或

局部淋巴结转移，阡表面转移为HI期T3或/或N1

Illa显微镜证明腹膜转移超出盆腔外T3a

Illb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线＜2cmT3b

Ilie

盆腔外腹膜转移灶最大径线＞2cm,和/或区域淋巴结转移T3c和/

或N1

IV远处转移（腹膜转移除外）Ml

肝包膜转移为T3/m期，肝实质转移为M1/IV期。胸水中必需有阳性

细胞才能分为M1/IV期。

【治疗方案与原则】

原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，

均需手术治疗。其剖腹探查指征为：①绝经后妇女发觉盆腔肿块；②

附件肿块直径为5cm以上，视察2个月仍持续存在者；③附件实性

肿块；④附件肿块直径5cm以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。

1.良性肿瘤实行手术治疗，手术范围依据患者年龄而定。

（1）年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。

（2）45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。

（3）50岁以上或绝经后患者行全子宫与双侧附件切除术。

（4）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰

冻切片病理检查。

（5）手术留意点：

1）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；

2）巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须爱

护四周组织以防囊液污染种植；

3）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。

2.交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范

围也应依据患者的年龄、对生育的要求与病变的临床期别而定。

（1）原则上行全子宫与双侧附件切除术。

（2）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变与其他

部位转移状况后，可行患侧附件切除术。但术后必需定期随访。

（3）若肿瘤裂开，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄

糖溶液或高分子右旋糖酊冲洗）。术后是否化疗，应依据患者的详细

状况确定。

3.恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗等综合治疗。

（1）手术治疗

1）一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹

腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查与可疑病灶活检，初

步分期，并评价手术的可能性。

2）依据分期、患者的全身状况确定手术范围①早期病例应行全面分

期探查术，包括全子宫与双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同

时行腹膜后淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术；②n期以上晚期

病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到15~2cm以

下，包括全子宫与双侧附件切除、大网膜与阑尾切除、盆腔与腹主动

脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以与膀胱、肠与肝脏转移灶的切除。

3）保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者：①临床la

期；②分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤；③对侧卵巢楔形切除,

快速冰冻切片检查未发觉异样；④大网膜活检未发觉异样；⑤年轻要

求生育者；⑥有条件随访者，在完成生育后再切除子宫与对侧卵巢。

（2）化疗卵巢癌的化疗包括术前与术后化疗，术前化疗适用于晚期

卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行广2个疗程的化疗。

而卵巢癌术后不论期别均需协助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗

程视病情而定，一般需612个疗程。常用化疗方案如下：

1)TC方案：紫杉醇(taxol)135^175mg/m2,卡柏(C)AUC4"7,

静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。

2)CAP方案：顺柏75nig/m2,静滴或腹腔注射，1日；多柔比星(盐

酸表柔比星或毗柔比星)50mg/m2,静注，1日；环磷酰胺750mg/成,

静滴，1日，或仅用顺箱和环磷酰胺(PC方案)，用法同上。间隔3

周。

3)留意事项①顺拓有肾毒性,化疗前需水化,补液3000mL左右,

保证尿量22500矶/天;②平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360

mg,化疗期间留意肺功能；③紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗

过敏药，化疗期间行心电监护。

妇科急腹症

异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管

妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠

最为常见，占异位妊娠的95%左右。

［诊断］

（一）病史：

1.大部分患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由

于子宫角肌层较厚，故经常停经3个月左右发病，出血多，病情严峻。

2.过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。

（二）腹痛：为主要症状。早期时下腹一侧有隐痛或胀痛，有时呈撕

裂样痛。大多数突然发作猛烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶

心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激

膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性难受。

（三）阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角

形组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。

（四）休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症

状出现也越快速越严峻，与阴道出血量不成正比。

（五）腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌惊慌，移动性

浊音阳性，有时下腹部可扪与包块。

（六）阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满与触痛；宫体稍增大，

其一侧可触与包块，压痛明显；病程较长时血块机化与四周组织或器官

（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）粘连形成包块，质地坚硬，活

动受限。

（七）其他体征:

1.全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。

2.低热：血液汲取，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。

（八）协助检查：

1.尿HCG：部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落

所致，故尿HCG阴性小能除外宫外孕。

2.血B—HCG：灵敏、精确，可作为确诊与保守性治疗者的随访指

标。

3.后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如确定保守治疗与

已明确诊断，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。

4.诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物

未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。

5.B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫与不均质包块或盆、腹腔内

游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。

6.腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未裂开或流产的早期患者，有

助于与缘由不明的急腹症鉴别。

（九）需与流产，急性阑尾炎、急性输卵管，黄体裂开、卵巢肿瘤蒂扭

转等鉴别诊断。

［治疗］

（一）期盼治疗：1、难受稍微，出血少。2、无输卵管裂开证据；

3、血B-HCGGOOOU/L且有下降趋势；4、异位妊娠病灶＜3cm,或未发

觉病灶；5、随诊便利。

（二）非手术治疗：1、无药物治疗的禁忌症；2、异位妊娠未发生裂

开；3、异位妊娠病灶＜4cm；4、血B—HCGV2000U/L；5、无明显内出血。

常用氨甲蝶吟(MTX)O.4mg/(kg-d),肌注，5日1个疗程，共2个疗

程。或依据患者公斤体重(Img/kg)或体表面积(50mg/m2)计算用药

量。治疗期间应用B超与B—HCG测定进行严密监护。其他药物如：5—氟

尿喀唳、放线菌素D、大花粉等。

中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参6〜15g、

赤芍6~9g、桃仁

6-9g,随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。

非手术治疗者必需严密视察病情，如脉搏、血压、腹痛状况与血红

蛋白、红细胞、B—HCG测定，必要时仍需手术治疗。

(三)手术治疗：

1.输卵管切除术：输卵管妊娠一般采纳输卵管切除术。尤其伴有

休克时，应在订正休克同时进行手术抢救。

2.保守性手术：如需保留生育功能者，则可实行保存输卵管手术

方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；

或将输卵管裂开处行断端吻合术等。

3.有条件者可行，腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或

局部注射药物。

急性盆腔炎

【临床表现】

1.腹痛一般为下腹痛，充满性腹膜炎为全腹痛。

2.发热严峻者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。

3.阴道分泌物漕多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增

多、经期延长。

4.消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

5.膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困

难。

6.全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌惊慌、

压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消逝。

7.妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流

出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪与包块;

宫舐韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪与穹隆有肿

块且有波动感。

【诊断要点】

1.病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、

放置宫内节育器、慢性盆腔炎与不良性生活史等。

2.临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹

膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，

有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪有包决。

3.协助检查

(1)白细胞与中性粒细胞上升，血沉增快，C反应蛋白增高；

(2)血液培育，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测,

病原体培育与药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；

(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；

(4)B超可发觉输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；

(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性

渗出物，取分泌物做病原体培育和药敏最精确。

4.诊断标准需同时具备三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和

宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温

>38℃,血WB010X109/L,宫颈分泌物涂片或培育见淋球菌或沙

眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发觉盆腔脓肿或

炎性包块。

5.鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或裂开、卵巢囊肿

蒂扭转或裂开相鉴别。

【治疗方案与原则】

依据患者状况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随

访条件，可在门诊治疗；若患者一般状况差，病情重，诊断不清或

门诊疗效不佳，或己有盆腔腹膜炎与输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。

1.一般治疗

(1)卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。

(2)赐予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，订

正水、电解质紊乱，必要时少量输血。

(3)高热采纳物理降温，腹胀需行胃肠减压。

(4)避开不必要的妇科检查，以免炎症扩散。

(5)重症病例应严密视察以便与时发觉感染性休克。

2.抗感染治疗最好依据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在试

验室栓查结果出来之前即起先治疗。因此，往往依据阅历选择抗感染

药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌与衣原体等的混合感染，

故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌与衣原体等。抗感染治

疗2〜3日后，如疗效确定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗

效不显或病情加重，可依据药敏改用相应的抗感染药物。

（1）病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg,每日2次,

同时加服甲硝噗400mg,每日2〜3次，连用14天；或用头抱西丁钠

2g,单次肌注，同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素lOOmg口服,

每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头泡菌素

族、大环内酯类、喋诺酮类、林可霉素等。

（2）病情较重者，以静脉滴注给药为宜，依据患者状况、药物抗菌

谱和配伍禁忌选择用药方案。

1）青霉素每日320万〜960万U,分3〜4次静滴，可同时加用甲硝理

500mg静滴,每日2~3次。

2）林可霉素600nig静注，每8~12小时1次，庆大霉素8万U,肌注

或静滴，每8小时1次。

3）环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝口坐500mg静滴，每

8小时1次。

4）氨茉西林/舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素lOOmg,

每日2次，连用140o

5）头抱菌素族抗生素：如头抱西丁钠广2g静滴，每6小时1次；或

头抱替坦二钠广2g静注，每12小时1次。

6）亦可依据病情选择其他有效的抗感染药物。

3.手术治疗主要针对抗感染限制不满足的盆腔脓肿和输卵管卵

巢脓肿，尤其是脓肿裂开者。手术指征为：

（1）药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48〜72小

时，患者体温持续不能降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。

（2）脓肿持续存在药物治疗后病情好转，经2〜3周炎症限制己使包

块局限化。

（3）脓肿裂开应在赐予大剂量抗生素的同时马上剖腹探查。

手术原则以清除病灶为主。手术方式可依据状况选择开腹或腹腔镜手

术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围

可依据患者年龄、一般状况与病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保

留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全

子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按详细状况确

定。

4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安

宫牛黄丸等。

三、滴虫性阴道炎

【诊断要