成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-8痞满

痞满一、概述【定义】痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。有“胸痞”、“心下痞”之说。心下即胃脘部，便为现代中医之“胃痞”。“痞”，从“疒”，从“否”----fou即否定，pi为闭塞。【病名源流】《内经》称“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。“痞满”病名首见于《伤寒论》“满而不痛者，此为痞”----并鉴别结胸“心下满而硬痛”。《丹溪心法·痞》“痞者与否同，不通泰也”----鉴别胀满：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也”。《景岳全书·痞满》分清“实痞”与“虚痞”：“凡有邪有滞者而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也”。【范围】慢性胃炎。功能性消化不良。胃下垂。【证侯特征】脘部痞满、胃脘胀痛，触之无形且不痛。初起心下胃脘痞满不通，胸膈苦闷；病久则痞塞悠悠，胸膈满闷时急时宽。每于餐后、午后或夜间加重；胀满重者连及两胁胸背，常伴嗳气频作，嗳气或矢气后症状得减。二、病因病机『病因』①邪气内陷：表邪入里，或误下伤中。②内伤饮食：饮食不节，损伤脾胃，食滞内停，或痰湿阻中。③情志失调：抑郁伤肝，横犯脾胃，气机逆乱，升降失调。『病机』发病==慢性起病，病程较长，迁延不愈。病位==胃。与肝、脾、胆、肾等脏腑相关。病性==本虚标实，虚实夹杂。寒热错杂，或痰瘀兼见。病势==初为脾胃升降失司，脾失健运，胃失摄纳；进而为脾胃虚弱、气血不足；进一步发展则为气滞中焦，壅塞不通，由腑及脏，由滞而瘀，病情顽重。病机转化==初起以寒凝、食积、气滞、痰阻、湿蕴等标实证；进一步则郁而化热，寒热互见；邪气久羁，耗伤正气，病由实转虚，或虚实互见（虚有阴虚、阳虚、气血不足等）；久病入络则变生瘀阻，为营血不足、胃络瘀阻之虚实夹杂证。三、诊查要点【诊断依据】1、以上腹近心窝处（胃脘）痞满堵闷为主症。有望之无形、触之柔软而不痛的特点。2、起病缓慢，时轻时重，反复发作，病程较长。3、多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。【病证鉴别】1、胃痛：病位相同，均可有胀闷不舒症状，但疼痛（自觉疼痛与触压痛）的有无是其鉴别要点。2、胸痹：痞塞不通表现相同。但病位不同，伴随症状也有心系与脾胃系的差别。3、臌胀：均有腹部胀满症状。但臌胀外形如鼓，发于大腹，并有皮色苍黄、脉络暴露特点。4、结胸：结胸自心下至小腹硬满而痛，拒按为特征。【相关检查】胃镜。消化道X线。B超检查。CT检查。四、辨证论治『辨证要点』

辨虚实：有邪为实----外邪所犯、食滞内停、痰湿中阻、湿热内蕴、气机失调等均为有邪而属实。正气不足为虚----脾胃气虚、运化无力，或是胃阴不足、失于濡养者均属虚。辨寒热：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。『治疗原则』

基本病机：中焦气机不利，脾胃升降失宣----基本法则：调理脾胃升降、行气除痞。实者泻之：消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等。虚者补之：健脾益胃、补中益气，或养阴益胃。虚实夹杂者：补消并用。『分证论治』分实痞与虚痞论治。①饮食内停证证痞满主症。饮食内停证候。舌、脉：理饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。法消食和胃，行气消痞。方保和丸加减。药加减②痰湿中阻证证痞满主症。痰湿中阻证：头晕目眩，胸膈满闷，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。舌、脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。理痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。法除湿化痰，理气和中。方二陈平胃散加减。药加减痰阻气逆：旋覆代赭汤。痰郁化热：黄连温胆汤。脾虚不运：六君子汤。③湿热阻胃证证痞满主证。中焦湿热证：胃脘嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌、脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。理湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。法清热化湿，和胃消痞。方泻心汤合连朴饮加减。药加减寒热错杂，用半夏泻心汤。④肝胃不和证证痞满主证。气机郁滞证：胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽。舌、脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。理肝气犯胃，胃气郁滞。法疏肝解郁，和胃消痞。方越鞠丸合枳术丸加减。药加减气郁而热，加黄连、黄芩。呕吐重，加小半夏汤。嗳气者加竹茹、沉香之类。①脾胃虚弱证证痞满主证。脾胃虚弱证：病情时轻时重，迁延不愈。纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。理脾胃虚弱，健运失职，升降失司。法补气健脾，升清降浊。方补中益气汤加减。药加减兼气滞者，可加枳壳、木香、厚朴之类。气虚及阳者，合附子理中丸。兼湿浊者，合二陈汤。纳呆者，加砂仁、神曲之类理气开胃。②胃阴不足证证痞满主证。胃阴虚证：嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结。舌、脉：舌红，少苔，脉细数。理胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司