医院合疗科工作制度

PAGE医院合疗科工作制度一、总则1.目的本工作制度旨在规范医院合疗科的各项工作流程，确保新型农村合作医疗（以下简称“合疗”）工作的顺利开展，保障参合农民的合法权益，提高医疗服务质量，促进医院与合疗管理部门的良好协作，推动合疗工作持续、健康、稳定发展。2.适用范围本制度适用于医院合疗科全体工作人员，以及医院内涉及合疗报销业务的各临床科室、医技科室和相关职能部门。3.依据本制度依据国家及地方关于新型农村合作医疗的相关法律法规、政策文件，以及医院的实际情况制定。二、岗位职责合疗科主任岗位职责1.负责合疗科的全面管理工作，制定科室工作计划、目标，并组织实施和监督检查。2.组织科室人员学习合疗政策法规，确保工作人员准确掌握并执行相关规定。3.协调医院内部各部门之间的关系，加强与合疗管理部门的沟通与联系，及时解决合疗工作中出现的问题。4.审核合疗报销资料，对重大、疑难报销案例进行把关，确保报销工作的准确性和公正性。5.定期对合疗工作进行总结分析，提出改进措施和建议，不断提高合疗管理水平。6.负责科室人员的业务培训、考核和思想政治工作，提高科室整体素质。合疗科经办人员岗位职责1.负责接待参合农民的咨询，解答合疗政策、报销流程等相关问题。2.受理参合农民提交的合疗报销申请，认真审核报销资料的完整性、真实性和准确性。3.按照合疗报销政策和流程，对报销资料进行初审，录入报销信息，计算报销金额。4.将初审合格的报销资料提交给上级审核人员，并跟踪审核进度，及时反馈审核结果。5.负责与合疗管理部门进行报销数据的上传、下载和核对工作，确保数据的准确性和及时性。6.整理、归档合疗报销资料，建立健全合疗报销档案管理制度。7.协助科室主任做好合疗工作的统计分析和报表填报工作。临床科室合疗联络员岗位职责1.负责本科室合疗政策的宣传和解释工作，提高本科室医护人员对合疗政策的知晓率。2.协助本科室患者办理合疗住院手续，指导患者填写相关表格，收集整理患者的合疗报销资料。3.及时了解本科室患者的合疗报销情况，对报销过程中出现的问题及时与合疗科沟通协调。4.配合合疗科做好本科室合疗患者的信息统计和上报工作，确保数据的准确性。5.协助合疗科开展合疗政策执行情况的自查自纠工作，发现问题及时整改。三、合疗报销流程1.住院报销流程患者入院时，临床科室合疗联络员应指导患者或其家属持合疗证、身份证等相关证件到医院合疗科办理住院登记手续。合疗科经办人员核对患者信息无误后，为患者办理住院登记，并告知患者合疗报销的相关注意事项。患者住院期间，临床科室应严格按照合疗政策和诊疗规范进行治疗，控制医疗费用的不合理增长。合疗科经办人员定期对患者的住院费用进行审核，检查费用的合理性和合规性。患者出院时，临床科室应及时结算患者的住院费用，并将结算清单、病历、诊断证明等报销资料交予患者或其家属。患者或其家属持报销资料到合疗科办理报销手续。合疗科经办人员对报销资料进行初审，审核无误后录入报销信息，计算报销金额，并将报销资料提交给上级审核人员进行复审。上级审核人员对报销资料进行复审，重点审核报销政策的执行情况、费用的合理性、资料的完整性等。复审通过后，合疗科将报销金额支付给患者或其家属。2.门诊报销流程参合农民在医院门诊就诊时，应主动出示合疗证。医生按照合疗政策规定为患者诊治，并开具门诊收费票据。患者持门诊收费票据、病历等资料到合疗科办理门诊报销手续。合疗科经办人员对报销资料进行审核，符合报销条件的，按照规定计算报销金额，并直接在门诊收费票据上予以报销结算。对于门诊特殊慢性病患者，合疗科应按照相关政策规定，审核患者的申请资料，确定是否符合门诊特殊慢性病报销条件。符合条件的，为患者办理门诊特殊慢性病报销登记手续，并告知患者报销的相关事宜。患者在门诊治疗特殊慢性病时，按照门诊报销流程进行报销。四、合疗费用管理1.费用审核合疗科经办人员应严格按照合疗报销政策和相关规定，对每一份报销资料进行认真审核。审核内容包括患者身份信息、就医行为的合理性、费用明细的准确性、诊疗项目和药品的合规性等。对于大额费用、特殊诊疗项目、存在疑问的报销案例，应进行重点审核。必要时，可组织相关专家进行会诊，确保费用审核的准确性和公正性。加强与医院内部各科室的沟通协作，定期对科室的合疗费用情况进行检查和分析，发现问题及时督促整改，防止不合理费用的发生。2.费用结算医院财务部门应按照合疗管理部门的要求，及时与合疗管理部门进行费用结算。结算时应提供准确、完整的报销数据和相关资料，确保结算工作的顺利进行。合疗科应协助财务部门做好合疗费用的结算工作，核对结算数据的准确性，及时处理结算过程中出现的问题。建立合疗费用结算台账，详细记录每一笔结算金额、结算时间、结算方式等信息，定期进行核对和清理，确保账目清晰、准确。3.费用控制医院应加强对合疗费用的控制，制定合理的费用控制指标，并将指标分解到各临床科室。各临床科室应严格按照指标控制本科室的合疗费用，确保费用合理增长。合疗科应定期对医院的合疗费用情况进行统计分析，及时发现费用增长异常的科室和项目，并会同相关部门进行调查和分析，采取有效措施进行控制。加强对医护人员的培训和教育，提高其对合疗政策的认识和执行能力，规范医疗服务行为，避免过度医疗和不合理收费。五、合疗信息管理1.信息系统建设医院应建立完善的合疗信息管理系统，实现合疗患者信息的录入、查询、统计、分析等功能，确保合疗信息的准确、及时和安全。合疗信息管理系统应与医院内部的HIS系统、财务系统等进行无缝对接，实现数据的共享和交换，提高工作效率和管理水平。定期对合疗信息管理系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和功能的不断完善。2.信息收集与整理合疗科应及时收集参合农民的基本信息、就医信息、报销信息等，并进行认真整理和归档。信息收集应确保真实、准确、完整，不得遗漏和虚假填报。建立合疗信息数据库，对收集到的信息进行分类存储和管理，方便查询和统计分析。同时，应做好信息的备份工作，防止数据丢失。3.信息统计与分析合疗科应定期对合疗信息进行统计分析，生成各类统计报表，如参合农民就医情况报表、合疗报销情况报表、费用分析报表等。统计分析应客观、准确，为医院管理决策提供依据。通过对合疗信息的分析，及时发现合疗工作中存在的问题和不足，如报销政策执行情况、费用控制效果、患者满意度等，并提出改进措施和建议。加强与合疗管理部门的信息沟通与交流，及时上报医院的合疗工作情况和统计数据，为上级部门制定政策提供参考。六、合疗政策宣传与培训1.政策宣传合疗科应通过多种形式，广泛宣传合疗政策，提高参合农民对合疗政策的知晓率和理解度。宣传形式包括医院宣传栏、宣传手册、电子显示屏、微信公众号、举办政策讲座等。在医院门诊、住院部等显著位置设置合疗政策宣传栏，定期更新宣传内容，向患者宣传合疗报销范围、报销比例、报销流程等相关政策。制作合疗政策宣传手册，发放给参合农民和医院医护人员，方便他们随时查阅。宣传手册应内容简洁、通俗易懂，重点突出合疗政策的核心要点。利用医院微信公众号等新媒体平台，及时发布合疗政策动态、报销信息、就医指南等内容，方便患者和群众了解合疗工作。2.培训工作定期组织医院医护人员参加合疗政策培训，培训内容包括合疗政策法规、报销流程、费用管理、信息系统操作等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示等多种形式。培训应注重实用性和针对性，结合实际工作中遇到的问题进行讲解和分析，提高医护人员的业务水平和政策执行能力。对新入职的医护人员进行合疗政策岗前培训，使其尽快熟悉合疗工作流程和要求。培训结束后，应进行考核，考核合格后方可上岗。鼓励医护人员自主学习合疗政策，合疗科应提供相关的学习资料和咨询服务，解答医护人员在学习过程中遇到的问题。七、合疗工作监督与考核1.内部监督医院成立合疗工作监督小组，定期对合疗科及各临床科室的合疗工作进行监督检查。监督检查内容包括合疗政策执行情况、费用管理情况、信息管理情况、服务质量等。合疗科应建立内部自查制度，定期对本科室的工作进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，应配合医院监督小组的工作，如实提供相关资料和情况。加强对合疗工作各环节的监督，对违规行为进行严肃处理。对违反合疗政策、骗取合疗基金的行为，要依法依规追究相关人员的责任。2.外部监督积极接受合疗管理部门的监督检查，及时整改存在的问题。合疗管理部门对医院合疗工作提出的意见和建议，合疗科应认真落实，并将整改情况及时反馈。主动接受社会监督，设立举报电话和邮箱，接受参合农民和社会各界对合疗工作的投诉和举报。对举报内容进行认真调查核实，及时处理，并将处理结果向社会公开。3.考核评价建立合疗工作考核评价制度，对合疗科及各临床科室的合疗工作进行量化考核。考核指标