2026年异地就医直接结算专项计划

2026年异地就医直接结算专项计划一、工作基础与总体目标1.1前期工作基础截至2025年末，全国异地就医直接结算体系已完成阶段性建设目标，跨省异地就医直接结算定点医疗机构达68.2万家，定点零售药店达91.7万家，全年跨省直接结算人次达12.3亿，基金支付规模达1.87万亿元，较2023年分别增长42%、57%和68%。门诊费用跨省直接结算已实现所有统筹地区、普通门诊费用、52个门诊慢特病病种的全覆盖，住院费用跨省直接结算率稳定在71.2%，线上备案率达90.3%，基本解决了群众异地就医“跑腿垫资”的痛点问题。但当前工作仍存在短板：一是基层覆盖存在盲区，全国仍有12%的乡镇卫生院、79%的村卫生室未接入异地就医直接结算网络，偏远地区群众就近就医仍无法享受直接结算服务；二是特殊场景规则不统一，急诊抢救、临时外出就医等场景的备案要求、报销标准在不同统筹地区存在差异，约17%的结算失败问题源于政策规则不协同；三是风险防控难度大，异地就医场景下跨区域协查效率低，2025年异地就医骗保案件占总骗保案件的32%，基金流失风险较高；四是服务效能有待提升，部分地区备案审核仍需人工干预，平均办理时长超过5分钟，结算异常问题平均处置时长超过72小时，群众满意度仍有提升空间。1.2总体目标1.2.1总目标2026年底全面建成“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的异地就医直接结算体系，实现结算范围全覆盖、服务流程全简化、规则标准全统一、风险防控全闭环，群众异地就医结算便利度大幅提升，异地就医“垫资跑腿”问题全面清零。1.2.2具体分目标覆盖范围维度，2026年12月底前实现所有符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100%接入异地就医直接结算网络，村卫生室接入率不低于60%，定点零售药店跨省直接结算覆盖率提升至95%以上，所有急诊急救、特殊专科定点机构全部纳入直接结算范围；服务效率维度，异地就医备案平均办理时长压缩至1分钟以内，线上备案率稳定在95%以上，急诊、无备案人员临时就医结算响应时长不超过2个工作日，结算差错率控制在0.05%以下，群众异地就医结算投诉量同比下降40%以上；政策协同维度，全国范围内统一急诊抢救费用报销范围、异地就医起付线折算规则、门诊慢特病待遇认定衔接机制，政策规则差异导致的结算失败问题占比降至5%以下；风险防控维度，异地就医基金违规支出追回率不低于98%，跨区域协查反馈时长不超过3个工作日，全年无重大异地就医骗保案件发生；群众感知维度，异地就医直接结算政策知晓率提升至90%以上，群众满意度达90分以上。二、核心工作任务2.1覆盖范围扩面提质工程2.1.1基层定点机构接入攻坚建立“省级统筹、市级包片、县级驻点”的三级攻坚责任体系，针对未接入的乡镇卫生院、村卫生室，由省级医保部门统一协调信息化服务商提供免费接口改造服务，无需基层机构承担任何成本；对网络条件不达标的偏远乡村，协调通信运营商给予宽带资费减免或提供5G专网支持，对完成接入的村卫生室给予一次性1000元的运维补贴，补贴资金从中央财政医疗保障补助资金中列支。2026年6月底前完成所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心的接入验收，12月底前完成60%以上村卫生室的接入，接入的基层机构需全部支持普通门诊、门诊慢特病、住院费用的跨省直接结算。针对乡村地区老年人居多的特点，基层机构需设置专门的异地就医服务岗，安排专人协助老年人完成结算、备案等操作，避免老年人因不会操作智能设备影响就医。2.1.2特殊场景定点机构全覆盖2026年3月底前完成所有提供急诊、急救服务的定点医疗机构，以及精神病院、传染病院、职业病防治院、康复医院、妇幼保健院等特殊专科医疗机构的接入工作，确保群众突发疾病异地就医、特殊疾病长期异地治疗时无需回参保地报销。针对流动人员集中的交通枢纽、旅游景区周边的定点医疗机构和药店，优先纳入异地就医直接结算范围，2026年5月底前实现全国所有5A级景区、高铁站、机场周边1公里范围内的定点机构全部接入。2.1.3定点零售药店结算范围扩容将定点零售药店售卖的二类医疗器械、医用耗材、国谈药品、门诊慢特病常用药品全部纳入异地直接结算范围，参保人员在异地定点药店购买上述产品时，可直接使用医保个人账户或统筹基金支付，符合统筹基金支付条件的无需另行备案。2026年6月底前完成所有定点零售药店的系统改造，实现结算范围的全面扩容，同时建立定点药店异地结算动态考核机制，对存在串换药品、盗刷个人账户等违规行为的药店，直接取消异地结算资格。备案类型适用人群备案所需材料审核时限待遇标准有效期长期异地安置备案异地安置退休人员、回原籍居住的退休人员身份证、户口簿或异地居住证明1分钟（自动审核）享受参保地同级别医疗机构报销待遇，返回参保地就医无需取消备案长期有效长期异地居住备案在异地居住生活超过6个月的非就业人员身份证、居住证或居住承诺函1分钟（自动审核）享受参保地同级别医疗机构报销待遇，返回参保地就医无需取消备案长期有效异地工作备案异地务工、创业、派驻异地工作的人员身份证、工作证明或就业承诺函1分钟（自动审核）享受参保地同级别医疗机构报销待遇，返回参保地就医无需取消备案长期有效临时异地转诊备案经参保地定点医疗机构转诊到异地就医的人员身份证、转诊证明1分钟（自动审核）享受参保地转诊待遇，报销比例较参保地就医降低5%以内最长180天，可多次就诊临时异地急诊备案异地突发急诊、抢救的参保人员无需材料，系统自动匹配急诊就诊记录0分钟（自动通过）享受参保地同级别医疗机构全额报销待遇，无比例降低30天，覆盖本次急诊就诊周期其他临时外出就医备案因旅游、探亲等临时外出需异地就医的人员身份证1分钟（自动审核）报销比例较参保地同级别医疗机构降低10%以内最长180天，可多次就诊2.2备案服务优化升级行动2.2.1备案场景全链条覆盖扩大“免备案”适用范围，急诊、抢救场景全面取消备案要求，参保人员异地突发疾病就医的，系统自动识别急诊标识并完成备案，无需参保人自行操作，待遇享受与参保地就医完全一致。推行“承诺制”备案，外出务工人员、外来就业创业人员、随行家属等群体无法提供居住证、工作证明的，可签署《异地就医备案承诺函》直接完成备案，备案后3个月内补充相关材料即可，未补充的不影响本次备案有效期内的待遇享受。2.2.2备案渠道全场景畅通优化国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序、地方医保公众号、线下经办窗口、12393医保服务热线、定点医疗机构服务专窗等6类备案渠道的功能，实现所有渠道数据实时同步、审核标准完全统一，参保人员在任意渠道提交的备案申请，均能在1分钟内完成自动审核，审核结果通过短信、公众号推送等方式实时告知参保人，对于不符合备案条件的申请，自动列明不符合原因及补正材料清单，避免群众来回跑动。针对老年人、残疾人等特殊群体，开通亲友代办、电话代办、上门代办等备案服务，2026年底前实现所有社区、行政村都有专人负责协助特殊群体办理备案。2.2.3备案规则弹性化调整取消长期备案的有效期限制，长期异地居住、工作、安置人员实现“一次备案、终身有效”，参保人员返回参保地就医的，无需取消备案即可直接享受参保地待遇，再次返回异地居住的也无需重新备案。对于临时备案，有效期可根据参保人需求灵活设置，最短1天、最长180天，有效期内可多次往返参保地和就医地，无需重复备案，备案有效期到期前7天系统自动推送提醒信息，参保人可一键续期。2.3结算规则协同统一工程2.3.1统一目录执行规则严格落实“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地就医结算规则，2026年3月底前完成全国所有统筹地区医保药品、医用耗材、医疗服务项目编码的统一映射，确保同一编码对应同一产品或服务，彻底解决因编码不匹配导致的结算失败问题。对于国家医保目录内的国谈药品、特殊抢救药品，各地不得自行调整报销范围，异地就医时全部纳入结算范围。2.3.2统一特殊场景结算规则一是统一急诊抢救费用结算规则，急诊抢救过程中使用的所有符合临床规范的药品、耗材、服务项目，全部纳入医保报销范围，不受参保地目录限制，报销比例与参保地急诊待遇完全一致；二是统一起付线与封顶线计算规则，异地就医住院费用的起付线、封顶线执行参保地标准，一个自然年度内多次异地就医的，起付线累计计算，与参保地就医的起付线合并计算，不得重复收取；三是统一门诊慢特病结算规则，2026年10月底前将跨省直接结算的门诊慢特病病种扩大至70个，参保地已纳入的慢特病病种全部实现跨省直接结算，参保人员在异地享受慢特病待遇的，只需在参保地完成一次资格认定，全国范围内通用，无需在就医地重复认定。2.3.3统一结算异常处置规则对于因系统故障、政策偏差、信息错误等原因导致参保人员无法直接结算的，参保人员可选择先行自费结算，持医疗费用票据、就诊记录到参保地经办机构申请手工报销，报销待遇不得低于直接结算标准，差额部分由就医地和参保地医保部门在10个工作日内完成资金清算，无需参保人员承担。建立“先行赔付”机制，因医保部门工作失误导致参保人员利益受损的，由参保地医保部门先行赔付参保人损失，再与就医地医保部门追偿，不得将部门间的协调成本转嫁给参保人。监测指标预警阈值预警等级处置流程处置时限异地单次住院费用超过统筹地区同病种平均费用3倍3倍红色就医地医保部门24小时内启动现场核查，核实费用合理性，涉及骗保的移交稽查部门3个工作日内反馈核查结果参保人员当月异地门诊开药次数超过5次5次黄色系统自动向参保人推送合理用药提醒，连续3个月触发预警的启动人工核查24小时内推送提醒信息定点机构异地结算费用占总费用比例超过40%40%橙色经办机构上门核查费用结构、就诊人员真实性，核实是否存在诱导异地参保人员就医、串换项目等行为7个工作日内反馈核查结果异地参保人员住院天数超过30天30天橙色就医地医保部门核查住院必要性，核实是否存在挂床住院、过度医疗等行为3个工作日内反馈核查结果单次异地药店结算金额超过2000元2000元黄色系统自动核验购药明细、参保人身份，核实是否存在盗刷个人账户、套取基金等行为24小时内完成核验2.4基金风险防控体系建设2.4.1跨区域监管协同机制建设2026年6月底前完成全国统一的异地就医智能监控系统建设，将所有异地就医结算数据全部纳入实时监控范围，内置120条智能审核规则，针对异常就医行为、异常费用支出实现实时预警。建立跨区域协查机制，省级医保部门设立专门的异地就医协查岗，负责接收和反馈全国范围内的协查请求，协查反馈时长不超过3个工作日，对于重大骗保案件，建立国家、省、市三级联合办案机制，统一调配执法力量，提高案件处置效率。2.4.2违规行为联合惩戒机制对于查实的异地就医骗保行为，实施跨区域联合惩戒：参保人员存在骗保行为的，暂停其3至12个月的异地就医直接结算资格，并处骗保金额2倍以上5倍以下的罚款，相关信息纳入全国医保信用信息平台，与其他部门的失信惩戒机制联动；定点机构存在骗保行为的，取消其异地就医直接结算资格，情节严重的取消定点资质，纳入失信联合惩戒名单，全国范围内禁止其申请医保定点资格；经办人员存在违规操作、利益输送的，依法依规给予党纪政务处分，构成犯罪的移交司法机关处理。2.4.3基金清算风险防控优化异地就医基金清算流程，实行“月度预付、月度清算、季度对账、年度终审”的清算机制，每月15日前由省级医保部门将上月异地就医清算资金预付至就医地医保部门，避免因基金不足导致的结算延迟。2026年3月底前完成全国所有历史拖欠异地就医清算资金的清缴工作，2026年底前实现跨省基金清算到位率100%，无新增拖欠资金。建立异地就医基金风险储备金制度，省级医保部门按照当年异地就医基金支出规模的5%提取风险储备金，用于应对突发的大额异地就医支出风险。2.5信息化支撑能力升级工程2.5.1核心系统性能优化2026年3月底前完成国家异地就医结算系统的扩容升级，系统响应时间压缩至100毫秒以内，峰值承载能力提升至每秒10万笔结算请求，全年系统可用率不低于99.99%，无大规模系统宕机事件发生。建立系统故障实时预警机制，系统故障发生后5分钟内自动推送告警信息至运维人员，一般故障1小时内修复，重大故障4小时内修复，故障修复后24小时内形成故障分析报告，避免同类故障再次发生。2.5.2移动结算功能拓展2026年底前实现所有异地定点机构支持医保电子凭证直接结算，80%以上的二级及以上医疗机构支持人脸识别结算，参保人员无需携带实体医保卡即可完成异地就医结算。推广“异地就医费用明细一键查询”功能，参保人员可在国家医保服务平台APP上查询所有异地就医的费用明细、报销金额、自付金额等信息，做到费用透明可查。2.5.3问题快速处置机制建设建立全国统一的异地就医结算问题处置台账，实现“一单上报、多级协同、限时办结”，参保人员遇到结算失败问题的，可通过12393热线、医保服务平台APP、定点机构服务专窗等任意渠道上报，系统自动分配至就医地和参保地经办机构协同处置，一般问题24小时内办结，复杂问题3个工作日内办结，处置结果实时推送至参保人，问题办结后自动推送满意度调查，调查结果纳入经办机构绩效考核。三、分阶段推进安排3.1部署启动阶段（2026年1月-2月）各省级医保部门结合本地实际制定本地区专项计划实施方案，明确责任分工、时间节点、考核指标，2026年2月底前将实施方案报送国家医保局备案。召开全国异地就医直接结算工作部署会议，完成基层医疗机构接入攻坚的动员部署，组织开展第一轮全国性政策培训，覆盖所有省级、市级医保经办人员和二级及以上定点机构工作人员，培训合格率达100%。3.2攻坚推进阶段（2026年3月-8月）2026年3月底前完成所有急诊、特殊专科医疗机构的接入工作，完成备案系统优化升级，实现统一的结算规则落地；6月底前完成所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心的接入验收，完成国家异地就医结算系统扩容升级，完成智能监控系统的互联互通。2026年7月组织开展中期评估，对各地区工作推进情况进行打分排名，针对存在的问题及时调整工作方案，对推进滞后的地区进行督导帮扶。3.3巩固提升阶段（2026年9月-11月）2026年10月底前完成70个门诊慢特病病种跨省直接结算全覆盖，11月底前完成60%以上村卫生室的接入工作，实现定点零售药店结算范围全面扩容。组织开展全国范围的专项督查，对工作推进滞后、问题突出的地区进行通报批评，督促限期整改，整改不到位的约谈其医保部门主要负责同志。3.4总结评估阶段（2026年12月）各省级医保部门对本地区专项计划落实情况进行自查自评，形成自评报告报送国家医保局。国家医保局组织开展全国范围内的考核评估，通过数据核查、实地走访、群众满意度调查等方式进行综合评分，对工作成效突出的地区和个人进行通报表扬，总结优秀经验在全国范围内推广，梳理存在的问题纳入2027年度工作重点。四、保障措施4.1组织保障建立由国家医保局牵头，财政部、国家卫生健康委、工信部、税务总局等部门参与的异地就医直接结算工作联席会议机制，每季度召开一次联席会议，协调解决工作推进中的重大问题。各省级医保部门成立专项工作领导小组，由主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，设立专门的工作专班，配备不少于5名专职工作人员，层层压实责任，确保各项任务落到实处。4.2资金保障中央财政对中西部地区、原深度贫困地区、边疆地区的基层医疗机构接入工作给予适当补助，补助标准为每个村卫生室2000元，每个乡镇卫生院5000元。各级医保部门将异地就医直接结算工作经费纳入年度预算，保障接口改造、系统运维、宣传培训、考核激励等工作的资金需求。建立考核激励机制，对年度考核排名前10的省级医保部门，给予每家500万元的资金奖励，奖励资金可用于工作经费和人员激励。4.3考核保障将异地就医直接结算工作纳入医保部门年度绩效考核指标体系，权重不低于15%，考核结果与中央财政医疗保障补助资金分配挂钩，对未完成年度工作目标的地区，扣减相应比例的补助资金。建立月调度、月通报制度，每月通报各地区工作进展情况，连续3个月排名后5位的地区，向省级人民政府发送工作提示函。考核项目考核内容分值评分标准基层机构接入乡镇卫生院/社区