基层急诊科副高病例分析报告范本

基层急诊科副高病例分析报告范本一、病例介绍患者男性，58岁，因“突发胸痛2小时”于20XX年X月X日急诊入院。患者于2小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，疼痛无放射，自服“硝酸甘油”未缓解，遂来我院急诊科就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，有吸烟史30年，20支/日，少量饮酒。二、体格检查体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射未引出。三、辅助检查1.心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）35U/L（正常参考值025U/L），肌红蛋白280ng/ml（正常参考值2572ng/ml）。3.血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值1113秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值2535秒），纤维蛋白原3.5g/L（正常参考值24g/L）。5.血糖：15.0mmol/L。6.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。四、诊断与鉴别诊断1.诊断急性广泛前壁心肌梗死高血压病3级（极高危）2型糖尿病2.鉴别诊断不稳定型心绞痛：疼痛性质与心肌梗死相似，但程度较轻，持续时间较短，一般不超过30分钟，心电图无ST段抬高，心肌损伤标志物正常或轻度升高。该患者胸痛持续2小时不缓解，心电图有ST段抬高，心肌损伤标志物明显升高，故可排除不稳定型心绞痛。主动脉夹层：胸痛剧烈，呈撕裂样，常放射至背部、腹部等部位，双侧上肢血压可不对称。该患者胸痛为压榨性，无放射痛，双侧上肢血压对称，故可排除主动脉夹层。急性肺栓塞：可出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征。该患者无呼吸困难、咯血等症状，心电图无典型改变，故可排除急性肺栓塞。五、治疗过程1.一般治疗：患者绝对卧床休息，持续吸氧，心电监护，密切观察生命体征、心电图及心肌损伤标志物的变化。建立静脉通道，给予生理盐水维持静脉通路。2.药物治疗抗血小板治疗：立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，随后给予阿司匹林100mg每日1次，氯吡格雷75mg每日1次维持治疗。抗凝治疗：给予低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次。调脂治疗：给予阿托伐他汀钙20mg每晚1次口服。抗心律失常治疗：患者心率较快，给予美托洛尔25mg口服，每日2次，以降低心肌耗氧量，控制心室率。控制血压：给予硝苯地平缓释片20mg每日2次口服，控制血压在130/80mmHg左右。控制血糖：给予胰岛素皮下注射，根据血糖情况调整胰岛素剂量，将血糖控制在710mmol/L。3.再灌注治疗：患者发病时间在12小时以内，有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，但患者及家属拒绝PCI治疗，遂给予尿激酶150万U静脉溶栓治疗。溶栓过程中密切观察患者胸痛缓解情况、心电图变化及有无出血等并发症。溶栓后2小时患者胸痛明显缓解，ST段回落＞50%，提示溶栓成功。六、病情转归患者经上述治疗后，胸痛症状逐渐缓解，生命体征平稳。复查心电图ST段逐渐回落，心肌损伤标志物逐渐下降。住院期间未出现心力衰竭、心律失常等并发症。住院10天后，患者病情稳定，好转出院。出院后继续给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、美托洛尔、硝苯地平缓释片、胰岛素等药物治疗，定期门诊随访。七、讨论急性心肌梗死是急诊科常见的急危重症之一，其死亡率较高。早期诊断和及时有效的治疗是降低死亡率的关键。该患者有高血压、糖尿病、吸烟等心血管危险因素，突发胸痛2小时入院，心电图及心肌损伤标志物检查明确诊断为急性广泛前壁心肌梗死。在治疗方面，我们采取了一般治疗、药物治疗及再灌注治疗等综合措施。溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一，对于不能及时进行PCI治疗的患者，溶栓治疗可有效开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，降低死亡率。但溶栓治疗也有一定的出血风险，因此在溶