老年人健康管理调查问卷

老年人健康管理调查问卷个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.6065岁B.6670岁C.7175岁D.7680岁E.80岁以上3.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上4.您目前的婚姻状况是？A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶5.您居住的地区是？A.城市B.农村6.您的居住方式是？A.独居B.与配偶居住C.与子女居住D.与其他亲属居住E.居住在养老机构健康状况1.您是否患有以下慢性疾病？（可多选）A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.脑血管疾病（如脑梗死、脑出血等）E.慢性阻塞性肺疾病F.关节炎G.骨质疏松H.其他（请注明）__________2.您最近一年是否住过院？A.是B.否如果是，住院的主要原因是：__________3.您是否有以下身体不适症状？（可多选）A.头痛B.头晕C.心悸D.胸闷E.气短F.咳嗽G.咳痰H.腹痛I.腹泻J.便秘K.关节疼痛L.其他（请注明）__________4.您的视力情况如何？A.正常B.近视C.远视D.散光E.老花眼F.视力障碍（请注明程度）__________5.您的听力情况如何？A.正常B.轻度听力下降C.中度听力下降D.重度听力下降E.耳聋生活方式1.您的饮食情况如何？（1）您每天是否保证摄入足够的蔬菜和水果？A.是B.否（2）您是否经常吃油腻、辛辣食物？A.是B.否（3）您是否有吃早餐的习惯？A.每天都吃B.经常吃C.偶尔吃D.几乎不吃（4）您是否控制盐的摄入量？A.是B.否2.您的运动情况如何？（1）您是否经常参加体育锻炼？A.是B.否（2）如果是，您每周参加体育锻炼的次数是？A.12次B.34次C.5次及以上（3）您每次体育锻炼的时间大约是？A.30分钟以下B.3060分钟C.60分钟以上（4）您主要的运动方式是？（可多选）A.散步B.慢跑C.太极拳D.广场舞E.其他（请注明）__________3.您的睡眠情况如何？（1）您每天的睡眠时间大约是？A.5小时以下B.56小时C.67小时D.78小时E.8小时以上（2）您是否有失眠的情况？A.是B.否如果是，失眠的频率是？A.偶尔B.经常C.几乎每天4.您是否吸烟？A.是B.否如果是，您的吸烟情况是？（1）您吸烟的年限是？A.15年B.610年C.1115年D.15年以上（2）您每天吸烟的数量是？A.5支以下B.510支C.1115支D.15支以上5.您是否饮酒？A.是B.否如果是，您的饮酒情况是？（1）您饮酒的年限是？A.15年B.610年C.1115年D.15年以上（2）您每周饮酒的次数是？A.12次B.34次C.5次及以上（3）您每次饮酒的量大约是？A.1两以下B.12两C.23两D.3两以上医疗保健1.您是否有固定的家庭医生？A.是B.否2.您是否参加了医疗保险？A.是B.否如果是，参加的是哪种医疗保险？A.城镇职工基本医疗保险B.城镇居民基本医疗保险C.新型农村合作医疗D.其他（请注明）__________3.您最近一次体检是什么时候？A.半年内B.12年内C.23年内D.3年以上4.您是否定期测量血压、血糖？A.是B.否如果是，测量的频率是？A.每天B.每周C.每月D.不定期5.您是否按照医生的建议按时服药？A.是B.否如果否，原因是什么？（可多选）A.忘记服药B.觉得症状好转不需要服药C.药物副作用大D.经济原因E.其他（请注明）__________心理健康1.您是否经常感到孤独？A.是B.否2.您是否有焦虑、抑郁等情绪问题？A.是B.否如果是，这种情况持续了多久？A.13个月B.36个月C.6个月1年D.1年以上3.您是否有兴趣爱好？A.是B.否如果是，您的兴趣爱好有哪些？（可多选）A.书法B.绘画C.摄影D.下棋E.唱歌F.跳舞G.其他（请注明）__________4.您是否参加社交活动？A.是B.否如果是，您参加社交活动的频率是？A.每周12次B.每月12次C.偶尔参加D.很少参加健康管理需求1.您是否希望获得更多的健康知识？A.是B.否如果是，您希望通过哪些途径获得健康知识？（可多选）A.社区健康讲座B.电视健康节目C.网络健康资讯D.医生宣传E.健康书籍F.其他（请注明）__________2.您是否希望社区提供更多的健康服务？A.是B.否如果是，您希望社区提供哪些健康服务？（可多选）A.定期体检B.健康咨询C.康复指导D.运动健身指导E.营养膳食指导F.心理疏导G.其他（请注明）__________3.您是否愿意参加健康管理项目？A.是B.否如果是，您希望健康管理项目包括哪些内容？（可多选）A.健康监测（如血压、血糖监测）B.健康评估C.健康干预（如饮食、运动干预）D.疾病管理（如慢性病管理）E.其他（请注明）__________对养老机构的看法（如果居住在养老机构请回答）1.您对所在养老机构的环境是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您对养老机构的服务质量是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.您认为养老机构还需要在哪些方面进行改进？（可多选）A.设施设备B.医疗服务C.餐饮服务D.娱乐活动E.人员服务态度F.其他（请注明）__________对子女照顾的看法1.您的子女是否经常关心您的健康状况？A.是B.否2.您是否希望子女给予您更多的陪伴？A.是B.否3.您认为子女在照顾您的过程中存在哪些不足？（可多选）A.陪伴时间少B.缺乏关心和沟通C.对您的健康问题不够重视D.经济支持不足E.其他（请注明）__________其他问题1.您对自己目前的健康状况是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您认为影响您健康的主要因素有哪些？（可多选）A.生活方式B.遗传因素C.环境因素D.医疗条件E.心理因素F.其他（请注明）__________3.您对老年人健康管理有什么建议或意见？_________________________________________________________________