工程勘察资质申请表

工程勘察资质申请表

申报企业：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）

填报日期：XXXX年XX月XX日

填表须知

一、《工程勘察资质申请表》系申请工程勘察资质日勺专用表格。

二、本表规定用计算机打印，格式规范，不得涂改。

三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理,

申请企业所提交日勺申请表必须和原则申请表日勺规格一致，纸张应为A4

纸。申请表应与附件材料分开，其他规定提交的材料统一搜集在附件材

料中。

四、申请企业应按规定逐项填报有关内容，需提交表中未列出日勺内

容时，可在附件材料中阐明。各页如纸张不够，可加附页。

五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明

确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严厉处理。

初审部门审查意见表

企业本次

名称申请内容

既有资初次申请口升级口增项口延续口

质等级重新核定口吸取合并口整体改制口

范围跨省变更口其他口

标

指审查

别

类序号考核指标审查原则达标状况

认定值

1注册资本

2机构章程——

综合3资质证书——

指标

4办公场所或房屋租赁协议——

5其他（改制证明、设备等）

人员重要技术负责人或总工程

6

指标师

7重要专业技术人员

业绩

标

指8工程业绩

串通投标、弄虚作假、发

1

生重大质量安全事故

诚

信违反国家工程建设强制性

记

录2

原则

3超越资质等级承揽业务

4其他违反法律、法规行为

核验原件与复印件与否一致：是口否口核验人签字：

（此栏内应填写明确意见）

负责人（签字）：

初审部门（盖章）:

年月日

本人郑重申明：

本企业本次填报的《工程勘察资质申请表》及附件材料日勺所有数据、内容

是真实的，同样我在此所做日勺申明也是真实有效的。我懂得虚假的申明与资料

是严重的违法行为，本次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城

镇建设主管部门及其他有关部门依法予以的惩罚。

企业法定代表人：（签名）（公章）

年月日

注：1.初审部门印章应为本单位公章或行政许可专用章，内设机构印章无效；

2.本表诚信记录波及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城镇建设部，由初

审部门在有效期内保管；综合、人员和业绩指标波及的纸质申报材料初审后上报住房城镇建设

部审查。

企业法定代表人申明

申请情况

现

有

资

质.

及

现

同

初次申请口升级口增项口延续口重新核定口

吸取合并口整体改制口跨省变更口其他口

工程勘察资质类别及等级

此

□综合资质

次

□专业资质：

申

□岩土工程（分项）专业资质：

请

□劳务费质：

内

容

法定代表人（签名）公章

一、企业基本状况

企业领

代表人

总工程师工程勘察工龄

所学专业执业资格

邮码电话

管

关系

（国资委、地方、其他）

最早成立时间营注册号企业颉

组织机构代码资质证书编号潮^本（万元）

人员总数：人

1.注册人员：人

60岁及如下工程2.高级专业技术职称：人

勘察专业技术人

员、技术块优况其中：3.中级专业技术职称：人

4.初级专业技术职称：人

5.技术工人：人

注：本表有关人员状况的栏目均按企业实际人员状况填写。

二、企业重要技术负责人状况表

性年孵工程勘察

证号

别龄资格球

注：本表中人员需提供《专业技术人员基本状况及业绩表》。

三、从事工程勘察注册人员状况一览表

序年注册证书号与否离

号码

号龄专业等级（执业印章号）退休签名

注：1.本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质有关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人

员可不必填写；

2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册构造工程师的次序填写;

3.本表中人员需提供《专业技术人员基本状况及业绩表》。

四、从事工程勘察非注册专业技术人员状况一览表

专

性年递勘

学历证号码本人签名

别龄龄

岗位

-"岩土工a或岩土透

专业

非主业

二水文地质勘察

主导专业

非主业

三工€测*

主导专业

非主业

注：1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质有关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人员不

必填写；

2.本表重要专业技术人员按照先主导专业后非主导专业次序填写；

3.本表中主导专业非注册人员需提供《专业技术人员基本状况及业绩表》。

五、从事工程勘察专业技术工人状况一览表

所在专业技术

序号证号码本人签名

岗位

注：本表中的人员为与所请工程勘察资质有关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人员不必填

写。

六、企业业绩

序工程勘察项目项目四项目规模工作起止

工程勘察类型

号项目名称所在地等级时间时间

—岩土工程或岩土工程（分项）

序工程勘察项目项目规模项目规模工作起止

逑勘察类型

号项目名称等级指标时间时间

二水文地质勘察

三工程测*

注：1.工程勘察资质原则中对企业业绩有考核规定的需填写此表;

2.项目规模等级、项目规模指标按新《原则》附件3《工程勘察项目规模划分表》填写。

七、技术装备概况

序号技术装备名称型聊格数量性能用途备注

序号技术装备名称型号规格数量性能用途备注

八、重要专业技术人员业绩一览表

完毕项目的

项目规本人

<1E工程勘察企工程项目完毕工程项目勘察企

序号姓名项目名称模及技程勘察中

时间业及资质等所在地业所属省市或部门

标作用

级

甲级项目

乙级项目

丙级项目

注：L工程勘察资质原则中规定提供个人业绩的需填写此表;

2.本表中业绩应与“专业技术人员基本状况及业绩表”中填写内容一致。

九、企业简历

企业名称变化:

企业资质变化:

附件3

专业技术人员基本状况及业绩表

企业名称：（盖章）

填表日期：

姓名性别出生年月

身份证号学历所学专业

所在专业毕业院校及

技术职称

技术岗位毕业时间

工作简历

起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及.

本人完毕重要勘察项目概况

本人在工程完毕项目的工

项目规模等起止

序号项目名称勘察中所起程勘察企业及证明人及

级及指标时间

作用资质等级

本人承诺以上填写内容真实有效。我懂得虚假日勺申明与资料是严重日勺违法行为，

以上有关我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城镇建设主管部门

及其他有关部门依法予以的惩罚。