二甲保健院病案工作制度

PAGE二甲保健院病案工作制度一、总则1.目的本制度旨在规范二甲保健院病案工作流程，确保病案资料的完整性、准确性、及时性和保密性，提高医疗质量和管理水平，为医院的医疗、教学、科研以及医保结算等工作提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于二甲保健院各临床科室、医技科室、病案管理部门以及与病案工作相关的所有人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案书写与管理1.病历书写要求基本规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。内容要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应包括患者的一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。病程记录应包括患者的病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等。手术患者还应记录手术情况及术后恢复情况。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.病历审核与修改审核流程科主任或上级医师应定期对本科室病历进行审核，重点检查病历书写质量、诊疗合理性、医嘱规范性等。病案管理部门应定期对归档病历进行抽检审核，发现问题及时反馈给相关科室进行整改。修改规定病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.病案归档与保管归档要求出院病历应在患者出院后7个工作日内完成整理、装订，并移交病案管理部门归档。病案管理部门应按照规定的编号顺序和归档要求，对病案进行分类、整理、上架保存，确保病案存放有序，便于查找。保管期限住院病案的保管期限按照国家规定执行。一般病历保存期限不少于30年；涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应长期保存。电子病历应定期进行备份，保存期限与纸质病历相同。备份存储介质应妥善保管，防止数据丢失或损坏。借阅与归还本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案时，应填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不得超过2周，如需延长借阅时间，应办理续借手续。外单位人员因特殊需要借阅病案时，须持有单位介绍信，经医务科批准，病案管理部门审核后，在指定地点查阅，不得将病案带出医院。查阅完毕后，应及时归还病案管理部门。借阅人员应爱护病案，不得在病案上涂改、标记、拆散、转借、复印，确保病案的完整性和保密性。归还病案时，病案管理部门应认真核对，如发现病案有损坏或丢失，应及时查明原因，并追究相关人员责任。三、病案质量控制1.质量控制组织医院成立病案质量管理委员会，由医院领导、医务科、护理部、各临床科室主任、病案管理部门负责人等组成。委员会负责制定病案质量控制标准和目标，定期对全院病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并监督实施。各临床科室成立病案质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗骨干和护士长。小组负责本科室病案质量的日常监控和管理，对本科室病案书写质量进行定期检查和督促整改。2.质量控制标准甲级病历标准病历书写及时、完整、准确、规范，各项记录符合要求。诊断正确，治疗合理，医嘱规范，病程记录能反映病情变化及诊疗过程。手术操作规范，术后记录完整。辅助检查报告单齐全，结果分析合理，与诊断相符。病历排版整齐，字迹清晰，无错别字和涂改现象。乙级病历标准病历书写基本完整、准确，但存在个别缺陷，如记录不及时、内容欠详细等。诊断基本正确，治疗基本合理，但存在一些可改进之处。手术操作基本规范，但术后记录有少量遗漏。辅助检查报告单基本齐全，但结果分析有个别偏差。病历排版较整齐，字迹较清晰，错别字和涂改较少。丙级病历标准病历书写存在较多缺陷，如重要内容遗漏、记录不规范等。诊断存在疑问或治疗不合理。手术操作有明显失误或术后记录不完整。辅助检查报告单缺失或结果分析混乱。病历排版不整齐，字迹潦草，错别字和涂改较多。3.质量检查与评估定期检查病案管理部门每月对归档病历进行随机抽检，检查比例不低于当月出院病历总数的10%。医务科每季度组织一次全院病案质量大检查，对各临床科室的病历质量进行全面评估。专项检查根据医院管理需要或医疗纠纷、医疗事故处理要求，对特定时间段或特定科室的病历进行专项检查。针对病历书写中的重点环节，如手术记录、疑难病例讨论记录等进行专项检查。评估方法采用百分制评分法对病历质量进行评估，按照甲级、乙级、丙级病历标准分别设定相应的分值范围。对每份病历的各项质量指标进行量化评分，计算平均分，确定病历等级。定期对病历质量检查结果进行统计分析，绘制质量控制图表，直观反映全院病历质量动态变化情况，并向各临床科室反馈。4.质量改进措施反馈与沟通病案管理部门将病历质量检查结果及时反馈给相关科室，指出存在的问题及缺陷，并提出改进建议。各临床科室针对反馈的问题，组织科室内部讨论分析，制定具体的整改措施，并将整改情况及时反馈给病案管理部门。培训与教育医务科、护理部等职能部门定期组织病历书写规范培训，邀请专家进行讲座，提高医务人员的病历书写水平。各临床科室定期开展病历质量分析会，组织本科室医务人员学习优秀病历，分析存在的问题，交流经验，不断提高病历书写质量。奖惩制度医院建立病案质量奖惩制度，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如评选优秀病历科室、优秀病历个人，给予一定的物质奖励和荣誉证书。对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的经济处罚，如扣除科室绩效分数、个人奖金等。连续多次出现丙级病历的科室和个人，将进行全院通报，并要求限期整改。整改仍不合格的，将采取进一步的管理措施直至达到要求。四、病案信息利用1.医疗统计病案管理部门负责收集、整理、分析全院病案信息，按照卫生行政部门和医院管理要求，定期编制医疗统计报表，如门诊人次、出院人数、疾病分类统计、手术统计、治愈率、好转率、死亡率等。医疗统计数据应准确、及时、完整，为医院领导决策、医疗质量管理、学科建设等提供科学依据。统计报表应定期上报医院领导、医务科、财务科等相关部门，并妥善保存统计资料，以便查询和追溯。2.医疗质量分析医务科、病案管理部门等相关科室应定期利用病案信息进行医疗质量分析。通过对病历书写质量、诊疗效果、疾病谱变化等方面的分析，总结医疗工作中的经验教训，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议，持续提高医疗质量。针对重点病种、疑难病症、手术病例等进行专项质量分析，深入研究疾病的诊断、治疗方法及效果，为临床诊疗工作提供参考，促进医疗技术水平的提升。3.教学与科研病案作为医学教学的重要资料，为医学生提供了丰富的临床实践案例。各临床科室应积极配合教学工作，为实习医师、进修医师提供典型病案进行教学查房、病例讨论等教学活动，培养学生的临床思维能力和实践操作技能。医院鼓励医务人员利用病案信息开展科研工作。科研人员可根据病案资料进行回顾性研究、前瞻性研究、临床流行病学调查等，探索疾病的发生、发展规律，寻找新的诊断方法和治疗手段，提高医院的科研水平。4.医保结算与管理病案管理部门应按照医保部门的要求，准确、完整地提供医保结算所需的病案资料，包括住院病案首页、医嘱单、费用明细清单等。确保医保结算数据的真实性和准确性，避免医保费用的不合理支付。定期对医保结算情况进行分析，与医保部门沟通协调，及时解决医保结算过程中出现的问题。加强医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，规范医疗服务行为，合理控制医保费用，确保医院医保工作的顺利开展。五、电子病案管理1.系统建设与维护医院应建立完善的电子病案系统，满足病历书写、审核、存储、检索、统计分析等功能需求。电子病案系统应符合国家相关标准和规范，确保数据的安全性、完整性和可靠性。信息科负责电子病案系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查、升级和优化，保障系统的正常运行。及时处理系统故障和数据备份恢复等问题，确保电子病案数据的安全存储和有效利用。2.数据录入与审核医务人员应按照电子病历书写规范，在电子病案系统中及时、准确地录入患者的病历信息。录入完成后，应认真核对，确保数据的准确性。电子病历审核流程与纸质病历审核流程相同。审核人员应通过电子病案系统对病历进行审核，发现问题及时通知书写人员进行修改，并记录审核意见和修改情况。审核通过后的电子病历应进行锁定，防止数据被篡改。3.数据安全与保密加强电子病案数据安全管理，采取数据加密、访问控制、防火墙、入侵检测等技术手段，防止数据泄露、丢失和被非法篡改。严格设定电子病案系统用户权限，不同人员根据工作需要只能访问和操作其权限范围内的数据。严禁非授权人员访问电子病案系统。对涉及患者隐私的电子病案信息严格保密，不得泄露给无关人员。在数据传输、存储和使用过程中，应采取相应的保密措施，确保患者信息