烧伤临床诊疗指南

烧伤临床诊疗指南本指南依据《中华医学会烧伤外科学分会烧伤诊疗指南（2024版）》《国际烧伤学会（ISBI）临床实践共识》及最新循证医学证据制定，适用于各级医疗机构（综合医院烧伤科、烧伤专科医院、急诊科、社区卫生服务中心）的烧伤科医师、急诊科医师、护士、康复治疗师等专业人员，涵盖各类烧伤（热力烧伤、化学烧伤、电烧伤、放射性烧伤）的急性期抢救、创面治疗、康复干预及并发症处理全流程，核心目标是规范烧伤诊疗流程，统一诊疗标准，实现早评估、早救治、早康复，降低烧伤并发症发生率与致残率，改善患者创面愈合质量，帮助患者恢复肢体功能与外观，提升生活质量。一、总则（一）核心原则快速救治原则：烧伤发生后，立即启动急救处理（脱离致伤源、冷疗、补液等），尤其是大面积、重度烧伤，优先抢救生命，控制休克、预防感染，实现急性期救治响应时间≤30分钟，重度烧伤抢救成功率≥90%。个体化诊疗原则：依据烧伤类型、烧伤面积、深度、部位、患者年龄及全身状况，制定分层个体化诊疗方案，兼顾创面愈合、功能恢复与外观改善，重点关注特殊部位（面部、手部、关节处）烧伤的精准干预。循证导向原则：优先采用A级证据支持的诊疗技术与药物，规范创面处理、抗感染、营养支持及康复干预，合理借鉴国际烧伤学会（ISBI）共识，避免无效干预与过度治疗，严控抗菌药物滥用。全程管理原则：整合急性期抢救、创面治疗、感染防控、营养支持、康复干预及随访管理，建立“急救-治疗-康复-随访”闭环管理，实现烧伤患者全程规范化诊疗，减少疤痕增生与功能障碍。多学科协同原则：涉及烧伤科、急诊科、麻醉科、重症医学科、康复科、皮肤科、心理科等多学科协作，针对重度烧伤、复杂创面、严重并发症联合诊疗，提升诊疗效果。（二）管理架构省级烧伤诊疗质控中心：负责指南培训、技术推广、质量考核，每季度发布烧伤诊疗质控报告，规范各级医疗机构烧伤诊疗行为，推动烧伤救治技术标准化。医院烧伤诊疗小组：由烧伤科主任牵头，成员包括烧伤专科医师、急诊科医师、护士、康复治疗师、营养师、心理医师，负责制定科室诊疗路径，监督诊疗质量，优化创面治疗与康复方案。专业团队分工：

烧伤科/急诊科医师：主导烧伤急救、创面评估、诊断、治疗方案制定及并发症处理，规范手术治疗与抗菌药物应用；护士：负责创面护理、生命体征监测、补液护理、感染防控、健康宣教及随访提醒，协助开展急救与康复指导；康复治疗师：制定个性化康复方案，开展创面愈合后疤痕防治、肢体功能训练，改善关节活动度与肢体功能，减少致残率；营养师：负责患者营养评估，制定高蛋白、高热量、高维生素营养方案，指导饮食调理，促进创面愈合与机体恢复；心理医师：关注患者及家属心理状态，开展心理疏导，缓解创伤后焦虑、抑郁情绪，帮助患者建立康复信心；社区医务人员：负责轻度烧伤初步处理、创面换药、康复随访，衔接三级医院转诊工作，指导居家康复与疤痕护理。二、烧伤诊疗评估体系（一）评估内容与工具1.基础评估（急性期必备）一般评估：采集病史（主诉、现病史、致伤原因、致伤时间、现场急救情况），重点询问致伤源类型（热力、化学、电、放射性）、接触时间，排查合并伤（骨折、内脏损伤、吸入性损伤）；评估患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），判断是否存在休克、吸入性损伤等危急情况。烧伤核心评估：

烧伤面积评估：采用中国九分法、手掌法，精准计算烧伤面积（成人手掌面积约为体表面积的1%），区分浅度烧伤与深度烧伤面积，为补液、治疗方案制定提供依据；烧伤深度评估：采用三度四分法，分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，明确创面损伤层次（表皮、真皮浅层、真皮深层、皮下组织及肌肉骨骼），判断创面愈合时间与预后；特殊部位评估：重点评估面部、手部、关节处、会阴部等特殊部位烧伤，排查功能障碍风险，制定针对性防护与治疗措施。全身状况评估：评估患者意识状态、水电解质平衡、肝肾功能、凝血功能，排查感染迹象（发热、白细胞计数异常），判断患者耐受度，为治疗方案调整提供依据。2.专项评估（按需选择）评估项目适用情况评估目的评估时机血气分析重度烧伤、吸入性损伤评估呼吸功能、酸碱平衡，排查呼吸衰竭急性期急救时、病情变化时创面细菌培养+药敏试验创面感染、疑似感染明确感染菌株，指导抗菌药物选择创面出现感染迹象时、换药时影像学检查（CT、胸片）吸入性损伤、合并骨折/内脏损伤明确肺部损伤、合并伤部位与程度急性期急救后、病情稳定后疤痕评估（VSS疤痕评分）创面愈合后、康复期评估疤痕增生程度、色泽、硬度，指导疤痕防治创面愈合后1个月、3个月、6个月肢体功能评估（关节活动度、肌力）关节处烧伤、深度烧伤评估肢体功能障碍程度，指导康复训练创面愈合后、康复期每2周1次心理评估（SDS、SAS量表）所有烧伤患者，尤其是面部、大面积烧伤评估焦虑、抑郁情绪，指导心理干预急性期稳定后、康复期每月1次（二）评估流程急性期评估（烧伤后24小时内）：快速完成基础评估，重点判断生命体征、烧伤面积与深度，排查休克、吸入性损伤、合并伤，立即启动急救处理，同步采集标本开展相关检查。治疗中评估：每日评估创面情况（渗出、红肿、感染迹象），监测生命体征、水电解质平衡，每周复查血常规、创面细菌培养等，根据病情变化调整治疗方案；手术治疗者，术前完善专项评估，术后评估伤口愈合情况。康复期评估：创面愈合后，每周评估疤痕增生情况、肢体功能，每月评估心理状态，每3个月全面复评，根据康复效果调整康复方案，指导疤痕护理与功能训练。随访评估：出院后1个月、3个月、6个月、1年随访，评估疤痕恢复、肢体功能及心理状态，及时干预异常情况，指导居家康复与日常防护。三、常见烧伤诊疗方案（一）急性期急救处理（烧伤后立即开展）1.核心急救步骤脱离致伤源：立即脱离热力、化学、电等致伤环境，避免持续损伤；化学烧伤立即用大量清水冲洗创面（至少15-20分钟），中和腐蚀性物质（酸烧伤用弱碱性溶液，碱烧伤用弱酸性溶液）；电烧伤立即切断电源，避免二次触电。冷疗处理：浅度烧伤（Ⅰ度、浅Ⅱ度）立即用冷水（15-25℃）冲洗或冷敷创面，时间15-30分钟，减轻疼痛、减少渗出，避免创面加深；禁止用冰块直接冷敷，防止二次损伤。创面保护：用无菌纱布、干净毛巾轻轻覆盖创面，避免摩擦、污染，禁止涂抹牙膏、酱油等异物，防止感染与影响创面评估。休克防治：大面积烧伤（成人烧伤面积＞30%、儿童＞20%）立即建立静脉通路，快速补液（晶体液+胶体液），遵循“先快后慢、先晶后胶”原则，维持水电解质平衡，监测血压、尿量，避免休克发生。吸入性损伤处理：怀疑吸入性损伤时，立即给予吸氧，保持气道通畅，必要时行气管插管、机械通气，预防肺部感染与呼吸衰竭。2.急救后初步处理创面清洁：无菌操作下清洁创面，清除污物、坏死组织，避免损伤健康组织；深度烧伤避免强行剥离坏死组织，防止出血与感染。止痛处理：轻度烧伤给予口服止痛药物（如布洛芬），重度烧伤给予静脉止痛药物（如吗啡），缓解疼痛，避免疼痛诱发休克。抗感染预防：大面积、深度烧伤，预防性使用广谱抗菌药物，避免感染；浅度烧伤一般无需预防性使用抗菌药物，重点做好创面护理。（二）分类型、分深度烧伤诊疗方案1.热力烧伤（最常见，如火焰、热水、蒸汽烧伤）Ⅰ度烧伤（表皮损伤）：表现为创面发红、干燥、轻微疼痛，无水泡；治疗以局部护理为主，保持创面清洁干燥，涂抹烧伤膏（如湿润烧伤膏），避免摩擦，1-2周可愈合，无疤痕。浅Ⅱ度烧伤（真皮浅层损伤）：表现为创面红肿、有大小不等水泡，疼痛剧烈；治疗以创面引流、保护为主，无菌操作下刺破水泡（保留水泡皮），排出渗出液，涂抹烧伤膏，用无菌纱布包扎，每日换药，预防感染，2-3周愈合，一般无疤痕，可能遗留色素沉着。深Ⅱ度烧伤（真皮深层损伤）：表现为创面水泡较小或无水泡，创面呈红白相间，疼痛较轻，愈合较慢；治疗需加强创面护理，清除坏死组织，涂抹抗菌烧伤膏，定期换药，必要时行植皮手术，3-4周愈合，可能遗留疤痕与轻度功能障碍。Ⅲ度烧伤（皮下组织及以下损伤）：表现为创面焦痂、皮革样改变，无疼痛，无弹性，创面干燥；治疗需早期行焦痂切开减压，清除坏死组织，行植皮手术（自体皮、异体皮移植），加强抗感染与营养支持，愈合时间长（＞4周），遗留明显疤痕与功能障碍，严重者需截肢。2.化学烧伤诊断标准：有明确化学物质接触史，创面表现因化学物质类型而异（酸烧伤创面干燥、结痂，碱烧伤创面湿润、糜烂），严重者可出现全身中毒症状（头晕、恶心、肝肾功能损伤）。治疗方案：立即用大量清水冲洗创面（至少15-20分钟），根据化学物质类型进行中和处理；清洁创面，清除坏死组织，涂抹烧伤膏与抗菌药物，定期换药；出现全身中毒症状时，针对性解毒治疗，保护肝肾功能，必要时行植皮手术。3.电烧伤诊断标准：有明确触电史，创面分为入口与出口，入口创面较小、焦痂较深，出口创面较大、损伤较轻，可能合并肌肉、骨骼损伤及电击伤后综合征（头晕、心悸、心律失常）。治疗方案：立即切断电源，评估生命体征，处理休克与心律失常；清洁创面，清除坏死组织（包括坏死肌肉、骨骼），行焦痂切开减压，预防筋膜间隙综合征；加强抗感染与营养支持，必要时多次植皮手术，修复创面与功能。4.放射性烧伤诊断标准：有明确放射性接触史，创面表现为红斑、水泡、溃疡，愈合缓慢，可能出现皮肤色素沉着、萎缩，严重者可诱发皮肤癌变。治疗方案：立即脱离放射环境，清洁创面，避免摩擦与刺激；涂抹保护性烧伤膏，定期换药，预防感染；浅度烧伤可自行愈合，深度烧伤需行植皮手术；长期随访，监测创面变化，排查癌变可能。（三）手术治疗方案1.手术适应症深度烧伤（深Ⅱ度、Ⅲ度），创面愈合困难或愈合后遗留严重疤痕、功能障碍；大面积烧伤，创面感染无法控制，需通过手术清除坏死组织、覆盖创面；特殊部位烧伤（面部、手部、关节处），为保护功能与外观，需早期手术干预；烧伤后疤痕增生明显，影响肢体功能或外观，需行疤痕修复手术。2.常用手术方式植皮手术：分为自体皮移植（首选，如刃厚皮、中厚皮移植）、异体皮移植（临时覆盖创面，适用于大面积烧伤），用于修复深度烧伤创面，促进创面愈合。焦痂切开减压术：用于深度烧伤、电烧伤，缓解焦痂对皮下组织的压迫，预防筋膜间隙综合征，改善局部血液循环。疤痕修复手术：包括疤痕切除术、皮瓣移植术，用于修复烧伤后增生疤痕、疤痕挛缩，改善肢体功能与外观。3.术后护理创面护理：保持手术创面清洁干燥，定期换药，观察皮片存活情况（有无发黑、坏死），避免感染与皮片脱落。体位护理：根据手术部位，采取合适体位，避免手术部位受压，促进皮片存活与肢体功能恢复。营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉输注营养液，促进创面愈合与机体恢复。功能锻炼：术后病情稳定后，尽早开展肢体功能训练，避免关节挛缩，促进功能恢复。（四）康复期诊疗方案1.康复目标促进创面完全愈合，预防疤痕增生与挛缩，恢复肢体关节活动度与肌力，改善外观，缓解心理障碍，帮助患者回归正常生活与工作。2.核心康复措施疤痕防治：创面愈合后，及时涂抹抗疤痕药物（如硅酮类凝胶、疤痕贴），避免疤痕暴晒；疤痕增生明显时，行激光治疗、激素局部注射，抑制疤痕增生。肢体功能训练：针对关节处烧伤，开展关节活动度训练、肌力训练，逐步增加训练强度，避免关节挛缩，恢复肢体功能；必要时使用矫形器，辅助功能恢复。皮肤护理：保持皮肤清洁湿润，避免摩擦、搔抓疤痕，预防皮肤破损与感染；指导患者正确使用保湿产品，改善皮肤质地。心理干预：通过一对一心理疏导、团体心理辅导，缓解患者焦虑、抑郁情绪，帮助患者接受外观改变，建立康复信心；鼓励患者参与社交活动，逐步回归正常生活。健康指导：指导患者日常防护，避免再次烧伤；定期复查，遵医嘱用药与训练，出现疤痕异常增生、肢体功能障碍时及时就医。四、常见并发症的诊疗干预（一）创面感染预防：严格执行无菌操作，加强创面护理，定期换药，保持创面清洁干燥；大面积、深度烧伤，合理预防性使用抗菌药物；加强营养支持，提升机体抵抗力。处理：一旦出现感染迹象（创面红肿、渗脓、发热、白细胞计数升高），立即采集创面分泌物行细菌培养+药敏试验，根据结果调整抗菌药物（全身+局部用药）；清除感染坏死组织，加强创面引流，必要时再次手术清创。（二）烧伤休克预防：大面积烧伤患者，早期快速补液，维持水电解质平衡，监测血压、尿量（成人每小时≥30ml，儿童每小时≥1ml/kg），避免脱水与休克发生。处理：出现休克症状（血压下降、心率加快、尿量减少、意识模糊）时，立即加快补液速度，补充晶体液与胶体液，纠正水电解质紊乱；必要时使用血管活性药物，维持血压稳定；监测生命体征，及时处理并发症。（三）吸入性损伤预防：烧伤现场及时脱离烟雾环境，保持气道通畅；怀疑吸入性损伤时，立即给予吸氧，必要时行气管插管，预防肺部感染。处理：确诊吸入性损伤后，行气管插管、机械通气，清理气道分泌物，给予雾化吸入治疗，预防肺部感染；监测血气分析，调整通气参数，避免呼吸衰竭；加强营养支持，促进肺部损伤修复。（四）疤痕挛缩与功能障碍预防：创面愈合后，及时开展疤痕防治与肢体功能训练，避免关节长期制动；特殊部位烧伤，早期使用矫形器，防止疤痕挛缩。处理：疤痕挛缩明显时，行疤痕切除术、皮瓣移植术，松解挛缩组织；加强肢体功能训练，逐步恢复关节活动度；必要时行康复理疗（如热敷、按摩），缓解疤痕僵硬。（五）全身感染（败血症）预防：加强创面感染防控，严格无菌操作，合理使用抗菌药物；加强营养支持，提升机体抵抗力；定期监测血常规、血培养，早期发现感染迹象。处理：确诊败血症后，立即给予广谱抗菌药物（根据血培养+药敏试验调整），加强抗感染治疗；清除感染灶（创面坏死组织），加强营养支持与对症治疗，维持水电解质平衡，预防多器官功能衰竭。五、诊疗质量控制与随访（一）质量控制指标急救响应率：烧伤急性期急救响应时间≤30分钟，急救规范率≥95%。创面愈合率：浅度烧伤创面愈合率≥98%，深度烧伤创面愈合率≥90%，感染发生率≤5%。手术成功率：植皮手术成功率≥90%，疤痕修复手术有效率≥85%。并发症控制率：烧伤休克、吸入性损伤、败