广西中医大中医内科学讲义09肺胀

中医内科学讲稿教材：王永炎。中医内科学。上海：上海科技出版社，1997章节：第二章，第四节（肺胀）P75上课时间：一、概述：（一）定义：肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈,肺.脾、肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促，咳嗽,咯痰,胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证候。（二）源流：肺胀源于《内经》，发挥于汉代张仲景，成熟于后世历代医家。《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，……是动则肺胀满膨膨而喘咳。”----首提肺胀之病名《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并抬》中对支饮“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”的描述亦与肺胀相类似。----提出本病的主症《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是，由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。----指出肺胀的主要病因是久病肺虚《丹溪心法·咳嗽》：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。----提示肺胀的主要病理是痰瘀阻碍肺气。《张氏医通·肺痿》说：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补·咳嗽》认为肺胀“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”－――说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。（三）范围：慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、肺结核合并肺气肿，肺源性心脏病，肺性脑病等，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。二、证候特征（一）肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等，是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼感外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。（二）肺胀患者有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状和肺气肿体征。由肺及心的过程是逐渐形成的。1．早期仅为疲劳，或活动后有心悸气短，随着病程的进展，逐渐出现胸部攻撑膨满，憋闷如塞，心悸气急加重或有紫绀；2．进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下瘕积，下肢浮肿和腹水。3．病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，肉晌，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。三、病因病机肺系疾患肺不能布津迁延不愈及脾脾不能转输肺虚及肾肾不能蒸化痰浊、水饮、瘀血壅阻及心心虚运血无力复感外邪肺气郁滞，心脉不畅肺胀心肾阳衰，肺气欲竭喘脱病因：肺系疾患迁延不愈（久咳、久喘、久哮、肺痨等），复感外邪病位：在肺，影响脾肾，后期及心病理因素：早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、水饮、瘀血交错为患病性：多属标实本虚。四、诊断（一）典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁售心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。（二）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，皖瘦账满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。病重可并发神昏、动风或出血等症。（三）有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经10～20年形成，发病年龄多为老年，中青年少见。（四）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。（五）体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性哕音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。（六）X线检查、电图及血气分析有助于本病诊断。五、鉴别诊断：（一）哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。（二）喘证以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。喘证、哮病久治不愈出现咳、喘、痰、胀四大症时即为肺胀。六、辩证论治（一）辩证要点1．辨标本虚实感邪发作时偏于标实----标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。平时偏于本虚----气虚、气阴两虚、气虚及阳，阴阳两虚后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2．辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。（二）治疗原则标实――祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚――补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱――则应扶正固脱，救阴回阳。（三）分证论治1．外寒内饮症状：（1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满；（2）口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯；（3）舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，降逆涤痰。方药：小青龙汤麻黄、桂枝、干姜、细辛――温肺散寒化饮；半夏、甘草――祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收。临床应用：（1）若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。（2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。2．痰热郁肺症状：（1）咳逆端息气粗；脚满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯；（2）或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮；（3）舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：宣肺泄热，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。麻黄、石膏――辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热，生姜、半夏――散饮化痰以降逆；甘草、大枣――安内攘外，以扶正祛邪。临床应用：（1）若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺。（1）鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。（2）痰热壅结，便秘腹满者，加大黄通腑泄热以降肺气。（3）痰热伤津，口舌干燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。3．痰瘀阻肺症状：（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（2）色灰白而暗，唇甲紫绀；（3）舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗；苔腻或浊腻，脉弦滑。治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。葶苈子――涤痰除壅，以开泄肺气；大枣――甘温安中，而缓药性，使泻不伤正。桂枝――通阳化气，茯苓――除湿化痰，丹皮、桃仁、赤芍――助桂枝通血脉，化瘀滞。临床应用：（1）还可加三子养亲汤化痰下气平喘。（2）若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。4．痰蒙神窍症状：（1）意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体搁动，抽搐，咳逆端促，或伴痰鸣；（2）舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。治法：涤痰，开窍，熄风。方药；涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。半夏、茯苓、橘红、胆南星――涤痰熄风，竹茹、枳实、甘草――清热化痰，菖蒲――开窍化痰；人参――扶正防脱。至宝丹或安宫牛黄丸――清心开窍。临床应用：（1）若痰热内盛，身瓣烦躁，谵语，神昏、舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰；（2）热结大肠，腑气不通者，用凉膈散或增液承气汤；（3）肝风内动，抽搐加钩藤飞全蝎、羚羊角粉凉肝熄风；（4）瘀血明显，唇甲紫钳加红花、桃仁、水蛭活血通脉；（5）如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。5．肺肾气虚症状：（1）呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；（2）咳嗽，痰白如沫，咯吐不利；（3）心慌，形寒汗出，面色晦暗；（4）舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。人参、黄芪、茯苓、甘草――补益肺脾之气；蛤蚧、五味子――补肺纳肾；干姜、半夏――温肺化饮；厚朴、陈皮――行气消痰，降逆平喘。临床应用：（1）还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。（2）肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒；（3）兼阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、知母养阴清热。（4）如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢撅冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。6．阳虚水泛．症状：（1）面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；（2）心悸，端咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫（3）舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治法：温阳化饮利水。方药：真武汤合五苓散。附子、桂枝――温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜――健脾利水，白芍――敛阴和阳。临床应用：（1）还可用红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。（2）水肿势剧，上渍心肺，见心悸喘满，倚息不得卧耆，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。七、转归预后（一）各种证型可互相兼夹、转化；（二）其预后受患者的体质、病情、环境等影响。凡体质强，病情轻，环境较好，加之医疗措施得当，摄生有方，重视康复者，可使病情基本稳定，带病延年，反之则迁延恶化；（三）若出现阳虚水泛．肺肾气虚欲脱或痰蒙心神，病转危重，如不及时救治财预后不良。八、预防与调摄（一）重视原发病的治疗；（二）预防感冒或感冒后及时治疗，阻断病势的发展；（三）平素宜适寒温，节饮食，调情志．戒姻酒，远房事，加强体育锻炼。九、结语（一）肺胀病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使