广西中医大中医内科学讲义34肝癌

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第二章．第二节（肝癌）P233上课时间：一、概述（一）定义：肝癌，以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，主病在肝，渐为症积而成。临床以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现。是目前临床常见的恶性肿瘤之一。（二）源流历代有肥气、痞气、积气之称。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，皆疟，连岁不已，以季夏戊己日得之。何以言之?肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积。故知肥气以季夏戊己日得之。”《难经·五十六难》曰：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤，以冬壬癸日得之。何以言之?肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积，故知痞气。以冬壬癸日得之。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”《卫生宝鉴》说：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”《医宗必读》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《肘后备急方·治卒心腹痛坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死。”《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根本．上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。”《素问玄机原病式》：“腹中坚硬，按之应手。”《诸病源候论·积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”（三）范围肝癌的临床表现中西医认识基本一致。二、证候特征（一）主症为两胁疼痛，上腹部肿块，纳呆乏力，腹胀消瘦，肝区痛而剧烈，向肩背部放射，肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按。；（二）兼症以发热、腹泻、腹痛、鼻衄、肌衄为多，晚期出现黄疸、腹水、昏迷。（三）初期舌苔多见白或腻，脉弦滑或滑数；后期见占绛或紫暗，脉沉细。三、病因病机情志久郁---疏泄不及气滞血瘀饮食失调---损伤脾胃气血虚亏正虚于内肝滋湿生痰邪毒凝滞癌湿热毒邪---熏蒸肝胆郁阻胆道热毒久踞---耗肝阴血体虚用废归纳：病位：肝与脾胃胆相关病性：本虚标实基本病理：正虚于内，气血湿热瘀毒互结于肝。演变：热毒迫血妄行可致出血。热毒伤阴，阴损及阳，阳不附阴，可致昏厥。四、诊断要点（一）主要依据：以右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆乏力为主症。（二）伴随症：具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史，且病情进展迅速。（三）起病方式：起病隐匿，常有HBV感染史或肝硬化等病史。（四）实验室：B超、CT扫描、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等。（五）其他：应注意排除肝血管瘤、肝囊肿、肝脓疡等。五、鉴别诊断1．黄疸黄疸以目黄、身黄、小便黄为主，主要病机为湿蒸热郁，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗‘而肝癌以上腹部进行性增大、质地坚硬之肿块、形体逐渐消瘦为特征，晚期可伴有黄疸，但与黄疽病证有别。2．胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。而肝癌虽亦有胁痛，但以右胁为主，且有坚硬、增大之肿块，形体明显消瘦，病证危重。3．鼓胀与肝癌晚期一样，皆可有腹胀大、皮色苍黄的症状，但肝癌患者形体明显消瘦，腹部肿块坚硬、表面凹凸不平。鼓胀虽为顽症之一，但肝癌较之更为危重。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨虚实本虚标实极为明显，本虚：乏力倦怠，形体急骤消瘦，甚至面色萎黄，懒言等；标实：右上腹有坚硬肿物而拒按，甚至伴黄疸、腹水、浮肿、脘腹胀满而闷等。2．辨危候晚期可见：昏迷、吐血、便血、胸腹水等。（二）治疗原则急则治其标——以祛邪为主——活血化瘀、消积消结、逐水破气等法；一般时——宜攻补兼施，扶正祛邪——健脾益气、养血柔肝、滋补阴液、活血化瘀、理气破气、逐水消肿等法。放、化疗后——多以健脾理气、补养肝肾、活血化瘀、清热解毒、生津润燥、温补气血，此有减毒增效的作用。（三）分证论治1．肝气郁结症状：（1）右胁部胀痛，右胁下肿块；（2）胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻；（3）舌苔薄腻，脉弦。治法：疏肝健脾，活血化瘀。方药：柴胡疏肝散。柴胡、陈皮、枳壳、香附——疏肝理气；川芎——化瘀。临床应用：可酌加广郁金、生苡米、白术、黄芪健脾。尚可配用香砂六君子丸。2．气滞血瘀证症状：（1）胁下痞块巨大，胁痛引背，拒按，入夜更甚；（2）脘腹胀满，食欲不振，大便溏结不调，倦怠乏力；（3）舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细或弦涩。治法：行气活血，化瘀消积。方药：复元活血汤。当归、桃仁、红花、山甲、栝蒌——活血化瘀；柴胡——行气疏肝。临床应用：酌加三棱、莪术、延胡索、广郁金、水蛭、廑虫等。尚可配用大黄廑虫丸、人参鳖甲汤等。3．湿热聚毒证症状：（1）腹胀满，胁肋刺痛；（2）心烦易怒，身黄目黄，口干口苦，食少，溲赤便干；（3）舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利胆，泻火解毒。方药：茵陈蒿汤。茵陈、栀子、大黄——清热利湿。临床应用：酌加以厚朴、水红花子、黄杨、半枝莲等解毒调气，尚可配用犀黄丸。4．肝阴亏虚证症状：（1）胁肋疼痛，食少腹胀大，青筋暴露，甚则呕血、便血、皮下出血；（2）五心烦热，头晕目眩；（3）舌红少苔，脉细而数。治法：养血柔肝，凉血解毒。方药：一贯煎。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞——养血生津；川楝子——调肝。临床应用：可酌加生鳖甲、生龟版、牡丹皮、水红花子、女贞子、旱莲草、半边莲——凉血解毒；龟版胶、鹿角胶——补益精血。尚可配用六味地黄丸或杞菊地黄丸。经动物实验和临床验证抗癌的有效药物：半枝莲、肿节风、水红花子、猪苓、茯苓、泽泻、白屈菜、八月札、zhe虫、茵陈、鳖甲、虎杖、红花、水蛭、穿山甲、当归、夏枯草、三棱、山楂、蟾蜍等。在辨证论治的基础上可以选用以上药物。七、转归预后（一）本病病程短，病势凶险，预后极差，为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。（二）小肝癌（含义：国内多定为：单个肿瘤、最大直径≤5cm者，或者两个肿瘤最大直径之和≤5cm者；部分单位则定为单个肿瘤、直径≤3cm者。）手术后综合治疗，效果较好。（三）中晚期患者可出现进行性肝肿大、胁痛、黄疸、腹水、发热以及极度消瘦、出血、昏迷等。八、研究进展原发性肝癌(以下简称肝癌)为原发于肝细胞或肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中，类似于“黄疸”、“臌胀”、“积聚”、‘癥瘕”、“暴症”等疾病。肝癌病位在肝，中医脏腑学说认为肝为刚脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，肝藏血，其生理特点为体阴用阳。肝癌的病机为肝气郁结，疏泄无权，肝热化火。故本病常有门静脉高压致消化道出血。肝癌病变过程中每见肝火炽盛，肝血失养，导致伤元气，耗肝阴；当肝郁化火、肝盛犯脾则脾气虚；至肝阴枯竭、肝损及肾则肾水亏。故肝癌病变于肝，病机则与脾、肾关系最为密切，临症诊治，宜时时顾及益脾气、养肝阴、滋肾水。1．肝癌的治疗现状肝癌病情凶险，发展迅猛，中位生存期3-6个月，预后不佳，20世纪60年代肝癌的5年生存率近乎零，至80年代以后约5％左右。肝癌以早期手术切除效果最好，通过AFP(甲胎蛋白)普查发现少数无症状的小肝癌(≤5Cm直径)，切除术后5年生存率66．3％，大肝癌切除术后5年生存率31％。对于肿瘤稍大或多病灶不能切除的肝癌，可用肝动脉插管栓塞、灌注化疗药、注射无水酒精、冷冻、激光、微波凝固、放射、载体导向治疗等非手术的姑息性治疗，5年生存率约9％。当前，约90％的肝癌患者确诊时已属中晚期而无法手术，这些患者绝大多数接受中医药治疗，或在姑息性治疗中配合中医药。林氏1用扶正培本配活血软坚法治疗44例中晚期肝癌，治后自觉症状及生存质量明显提高，1、3、5年生存率分别达50％、27．2％、4．5％。周氏等2以活血化瘀法为主辨证治疗51例Ⅱ、m期肝癌，多数症状、体征好转，在38例AFP阳性患者中15例下降，1、3、5年生存率为31％、14％、4％。潘氏等3以健脾益气、化瘀软坚、清热解毒三法同用治疗164例Ⅱ、m期肝癌，治后AFP下降率28．3％，1、3、5年生存率为29．3％、8．2％、4．3％。上海东方肝胆外科医院4用槐耳冲剂治疗275例原发性肝癌，半年生存率占41．6％，1年占27．3％。周氏5用清肝消癥丸(牛黄、蟾酥、蟑螂、绞股蓝等)治疗33例Ⅱ、Ⅲ期肝癌，治后症状改善率65％，客观有效率18％，1、3、5年生存率39．4％、9．1％、3．3％。于氏6采用肝脏移动条放射配合健脾益气药治疗228例大肝癌，治后1、3、5年生存率59％、34．85％、25．4％，取得较好的疗效。沈氏7用消瘤平针剂(乌骨藤提取)肝动脉灌注治疗42例晚期肝癌，治后症状好转占89．55％，肿瘤缩小占61．9％。肖氏8，用榄香烯(莪术提取)肝动脉灌注治疗71例肝癌，近期有效率(CR+PR)56．3％。杨氏9用去甲斑蟊素(斑蟊提取)瘤内注射治疗中晚期肝癌41例，治后瘤体缩小占56％，1年生存率34．1％，平均生存11．6个月。2．中医治疗肝癌的新进展中医肿瘤学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病背景多有慢性肝炎、肝硬变致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害(瘀毒、脾虚)既是疾病的演变结果，也是影响治疗效果的主要矛盾。针对肝癌的病理病机结合TAE的治疗优势，广州中医药大学中医肿瘤研究所开展大肝癌保肝抑瘤的临床研究，获得成功的经验。对中晚期大肝癌患者作肝脏储备功能检查后纳入研究计划，内服有健脾养肝、解毒祛瘀功效的养肝解毒丸(人参、桃仁、冬虫草、当归、丹参、茵陈等)，并配合辨证论治，动态检测肝功能，进行TAE并灌注中药提取物。适于肝动脉灌注治疗肝癌的制剂有从以下中药提取的新药，如羟基喜树碱、榄香烯、康莱特、华蟾素、鸦胆子乳、吗特灵，以及复方中药制剂爱迪注射液、得力生注射液等，结果使不能介入治疗的大肝癌变为可以介入治疗，并减少介入后的肝损害，提高肝癌治疗效果，延长存活时间。3．中医治疗肝癌的特色与评价原发性肝癌的自然病程约2年。第1年为亚临床肝癌阶段，有微小癌瘤或AFP)阳性，无症状体征，临床不易发现。第2年的前6个月可能有消化系统症状，常不被引起重视或误诊为“消化不良”、“胃病”、“胆囊炎”等，至后6个月出现右胁疼痛、上腹肿块、食减、消瘦甚至黄疸、腹水才确诊，此时多有肝功能明显损害和肝内播散，已属中晚期患者而丧失手术机会。中医肿瘤学遵循认病辨证的原则诊治肝癌，根据肝癌的病机为肝火盛、脾气虚、肾水亏，认病乃是选择有针对性的抗肝癌药自始至终的应用；辨证则是看到患者当时的具体“证”型而拟定“辨证方”。参照患者机体状况和临床分型而制定治疗策略，(医宗必读·积聚篇)谓：正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜用一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣，然攻之太急，正气转伤，初中末三法不可不讲也，初者病邪初起——则任受攻，中者受病渐久——任受且攻且补，末者病魔经久——则任受补。初者原指早期，在肝癌则多数属中期，虽有积块而癌瘤尚未广泛转移，有自觉症状而痛苦不甚，呈现邪实，正气未虚，治宜急攻猛攻，着重清肝解毒，祛瘀消瘤，可选用莲花片．犀黄丸、大黄盛虫丸、化癥回生丹、膈下逐瘀汤等：中期见肿瘤逐渐增大(包括中、晚期肝癌)，病邪侵凌，伤气劫血耗精，机体形神渐损，彼时邪毒炽盛，虚象巳露，治宜攻补兼施，或攻多补少，可选取用莲花片、犀黄丸、大黄盛虫丸等合用四君子汤．十全大补汤等：末者为晚期{指终末期肝癌}，肿瘤广泛转移．肢体柴瘦、黄疸臌胀，邪毒得势嚣张，肝肾阴精枯竭，此时一味攻伐．反先夺正，若能育阴培本，可望苟延生机，宜用生脉散、左归饮．补中益气汤类，以图带瘤生存。对于肝癌手术后的身体虚弱、消化障碍、放化疗或介入性冶疗(TAE)后的肝功能损害、骨髓抑制，以及肝癌的急症或兼症，如疼痛、出血，肝性脑病、黄疸．腹水，采用中医的辨证论治，配合外治(外敷或直肠内中药滴注、，或食物调养，常常获得较好的近期疗效。暴发性肝癌给以手术疗效较好的现代医学留下较窄的空间，大量的中晚期病例为中医药的临床研究提供宽松的余地。胡彩仙、周岱翰皆曾报告中药治愈中晚期肝癌的个案10，11，，以往的临床资料反映中药在缩小肿块上不理想，却证明中医治疗肝癌可以提高生活质量，延长生存时间，稳定瘤体，带瘤生存。近年来美国FDA批准某些新药用于临床的标准与中医治癌的特色有一定的相仿，如礼来公司在新药GeMCItabine治疗胰腺癌的观察中，既注意局部病灶．更重视对疼痛，生活质量、体重等临床受益指标的评价，并以中位生存期为远期指标进行疗效观察。发挥中医认病与辨证。内治与外治，药物与食养等特色，可以进一步提高中晚期肝癌的治疗效果，造福于全人类。九．预防与调摄调摄的目的：提高生存率，延长生存期，改善生存质量。重点：1．注意患者全身状态的变化：如体重、皮肤改变、精神状态等。2