广西中医大中医内科学讲义53痿病

PAGEPAGE1中医内科学讲稿教材：王永炎，中医内科学，上海：上海科技出版社，1997章节：第八章，第四节（痿病）P363上课时间：一、概述（一）定义：痿病系指肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。（二）源流《素问·生气通天论》云“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”《痿论篇》提出“治痿者独取阳明”之说。《丹溪心法》明确指出：“痿证断不可作风治，而用风药。”《景丘全书•痿证》强调“非尽为火证┉┉而败元气者亦有之。”并强调精血亏虚致痿：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少。”《临证指南医案•痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病。”（三）范围感染性多发性神经根神经炎、急性骨髓炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等，符合本病证候特征者，可按本篇论治。二、证候特征以手软弱无力、筋脉驰缓不收、肌肉萎缩为主要表现。三、病因病机温热犯肺——→肺热津伤——→津液不布筋脉失养——→痿病水湿浸渍——→筋脉失养——→痿病饮食不节——→脾胃受损——→化源不足劳欲久病——→肝肾亏损——→精血不足四、诊断要点（一）主要依据：下肢或上肢，一侧或双测筋脉驰缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩。（二）起病方式：有突然发病，亦有缓慢起病，具有感受外邪与内伤积损的病因。（三）神经系统检查见肌力降低，肌萎缩，甚则出现构音障碍，吞咽困难。（四）实验室：肌电图、肌活检、血及脑脊液的检查、CT、MRI。五、鉴别诊断（一）痹病痹病后期，由于肢体关节疼痛，不能活动，长期失用，以致肌肉松驰萎缩，类似痿病，但以肢关节疼痛为其特征；痿病肢体痿弱无力，肢体关节一般无疼痛。风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴舌本病变，言语不利。而痿病则以力弱肌肉萎缩为主症。两者均可隐袭起病，病久可痿痱并病。六、辨证论证（一）辨证要点1．辨虚实实：起病急，发展较快，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩不显。虚：病程长，病情渐进发展，肢体驰缓，肌肉萎缩明显。2．辨病位肺：病起发热、咽干、呛咳，或热后出现肢体痿软不用；脾胃：四肢痿软，食少，便溏，腹胀；肝肾：下肢痿软无力，甚则不能站立。（二）治疗原则调理脾胃，补益，肝肾，育阴清热，不妄用风药。（三）分证论证1．肺热伤津症状：（1）始发热，或热退后突然肢体软弱无力；（2）皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结；（3）舌红苔黄，脉细数。治法：清热润肺，濡养筋脉方药：清燥救肺汤生石膏、桑叶——清宣肺金燥热；麦冬、火麻仁、阿胶——润肺滋阴；枇杷叶、苦杏仁——宣肺止咳化痰；人参、甘草——益气生津。临床应用：壮热，口渴，汗多者：重用生石膏，加银花、连翘；身热退净，口燥咽干甚者：用益胃汤加薏苁仁、生山药、谷麦芽。2．湿热浸淫症状：（1）四肢痿软，身体困重，或微肿麻木，尤多见于下肢，或足胫热蒸；（2）发热，胸脘痞闷，小便赤涩；（3）舌红体大，苔黄厚腻，脉细数而濡。治法：清热燥湿，通利筋脉方药：加味二妙散苍术——燥湿强脾；黄柏——清下焦湿热；萆解、防己——清热利湿；当归、川牛膝——活血养血，化瘀益肾；龟版——滋阴潜阳，益肾健骨。临床应用：若湿盛：加厚朴、薏苡仁、茯苓、浑泻；长夏雨季：酌加藿香、佩兰；热偏甚伤阴：去苍术加生地、麦冬；若夹瘀：加赤芍、丹参、桃仁、红花。3．脾胃亏虚症状：（1）肢体痿软无力日重，食少纳呆，腹胀，便溏；（2）面浮不华，气短，神疲乏力（3）舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细或沉弱。治法：健脾益气方药：参苓白术散人参、生白术、山药、扁豆、莲子肉——健脾益气；茯荟、薏苡仁——健脾渗湿；陈皮、砂仁——醒脾和胃，调气行滞。4．肝肾亏损症状：（1）起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立；（2）伴眩晕、耳呜，遗精早泄，或月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱；（3）舌红少苔，脉沉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热方药：虎潜丸虎骨——壮筋骨利关节；锁阳——温肾益精；当归、白芍——养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、龟版——滋阴补肾清热；干姜——温中和胃。。临床应用：热甚者——去锁阳，干姜；面色萎黄不华——加黄芪、党参、当归、鸡血藤；怕冷，阳痿，小便清长——加紫河车粉。七、转归预后（一）起病急者，若诊治无误，部分病例可获治愈，预后亦佳。（二）若失治或治之不当，以及缓慢起病者，虽经多年治疗，效果多不佳，预后差。（三）痿病重证，若出现呼吸、吞咽困难，预后亦差。八、预防与调摄（一）凡病起于其它疾患之中或病后，要固护阴津，防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。（二）突然发病者，应卧床休息，密切观察病情变化；缓慢起病者，应保证足够的睡眠和休息，注意劳逸结合，（三）瘫痪不能随意活动者，应加强患肢的功能锻炼，以防止肢体肌肉痿缩。（四）饮食要清淡富有营养，少食辛辣、生冷、肥甘之品，避免烟酒，以防助热生痰，损伤脾胃。九、近年来本病中医药治疗，研究进展十、小结（一）本病因外邪侵袭、情志刺激、房劳饮食所伤、致肢体筋脉失养而成。（二）病位在筋脉、肌肉，与肺胃肝肾关系密切。（三）临床上以肺热津伤、湿热浸淫、