小学生焦虑情绪调查问卷（家长版）

小学生焦虑情绪调查问卷（家长版）基本信息1.孩子姓名：________________2.孩子性别：□男□女3.孩子所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级4.您的职业：________________5.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50008000元□800012000元□12000元以上6.孩子主要由谁照顾：□父母□祖父母/外祖父母□保姆□其他（请注明）________________孩子日常表现1.孩子在日常生活中是否经常表现出烦躁不安的情绪？□经常□偶尔□很少□几乎没有2.孩子是否容易因为小事而发脾气？□经常□偶尔□很少□几乎没有3.孩子是否会经常担心一些还未发生的事情？□经常□偶尔□很少□几乎没有4.孩子在面对困难或挑战时，通常的反应是：□积极尝试解决□有些犹豫但会尝试□逃避或退缩□非常害怕，不知所措5.孩子是否会因为考试或作业而感到压力很大？□经常□偶尔□很少□几乎没有6.孩子是否会因为和同学相处不融洽而不开心？□经常□偶尔□很少□几乎没有7.孩子是否经常说自己很累、没精神？□经常□偶尔□很少□几乎没有8.孩子的睡眠质量如何？□很好，能快速入睡且睡得香□一般，偶尔会失眠或多梦□较差，经常失眠或多梦□非常差，很难入睡且睡眠浅9.孩子的食欲情况怎样？□很好，胃口大□一般，正常饮食□较差，饭量减少□非常差，几乎不想吃饭10.孩子是否会出现咬指甲、揪头发等小动作？□经常□偶尔□很少□几乎没有学习方面1.孩子对学习的态度是：□非常喜欢，主动学习□比较喜欢，能按时完成任务□一般，需要督促□不喜欢，逃避学习2.孩子在学习上是否有偏科现象？□有，偏科严重□有一点偏科□没有偏科3.孩子是否会因为学习成绩不理想而感到焦虑？□经常□偶尔□很少□几乎没有4.孩子每天完成作业的时间大概是：□1小时以内□12小时□23小时□3小时以上5.孩子在学习过程中是否容易分心？□经常□偶尔□很少□几乎没有6.您给孩子报了几个课外辅导班？□0个□12个□34个□4个以上7.孩子对课外辅导班的态度是：□喜欢，觉得有帮助□不排斥，但效果一般□不太喜欢，但还是会去□非常抗拒8.您是否会因为孩子的学习成绩而给孩子施加压力？□经常□偶尔□很少□几乎没有9.当孩子学习遇到困难时，您通常的做法是：□耐心辅导，帮助孩子解决问题□让孩子自己思考，适当给予提示□责备孩子，批评孩子不认真□忽视问题，觉得孩子自己能解决10.您对孩子的学习成绩期望是：□班级前5名□班级前10名□班级中等水平□没有特别要求，尽力就好社交方面1.孩子在学校有几个好朋友？□01个□23个□45个□5个以上2.孩子是否经常和朋友一起玩耍？□经常□偶尔□很少□几乎没有3.孩子是否会主动和其他同学交流？□经常□偶尔□很少□几乎没有4.孩子在集体活动中通常的表现是：□积极参与，表现活跃□参与但比较被动□不太愿意参与□拒绝参与5.孩子是否有被同学欺负的经历？□有，经常被欺负□有，偶尔被欺负□没有6.当孩子和同学发生矛盾时，您通常的做法是：□引导孩子自己解决问题□帮助孩子解决问题，和对方家长沟通□责备孩子，让孩子反思自己的问题□忽视矛盾，觉得小孩子之间闹着玩7.孩子是否会因为社交问题而感到不开心或焦虑？□经常□偶尔□很少□几乎没有8.您是否鼓励孩子参加社交活动？□经常鼓励□偶尔鼓励□很少鼓励□从不鼓励家庭环境方面1.您和孩子的沟通频率是：□每天都有深入沟通□经常沟通，但不深入□偶尔沟通□很少沟通2.您和孩子沟通的主要内容是：□学习情况□生活琐事□兴趣爱好□其他（请注明）________________3.您和孩子沟通时的氛围通常是：□轻松愉快□比较严肃□紧张压抑□冷漠疏离4.您的家庭氛围是：□和谐温馨□比较和睦，但偶尔有争吵□经常有争吵，氛围紧张□关系冷漠，缺乏交流5.您是否经常陪伴孩子？□每天都有大量时间陪伴□经常陪伴，但时间不多□偶尔陪伴□很少陪伴6.当您和孩子意见不一致时，您通常的做法是：□尊重孩子的意见，协商解决□坚持自己的意见，让孩子服从□先听孩子的想法，再做决定□不理会孩子的意见7.您是否会在孩子面前吵架？□经常□偶尔□很少□几乎没有8.家庭中是否有重大变故（如亲人离世、父母离异等）？□有□没有应对焦虑的方式1.当您发现孩子有焦虑情绪时，您通常的做法是：□和孩子沟通，了解原因并帮助解决□带孩子做一些放松的事情，如运动、看电影等□忽视孩子的情绪，觉得孩子自己会调整□责备孩子，让孩子不要想太多2.您是否了解一些帮助孩子缓解焦虑情绪的方法？□非常了解□了解一些□不太了解□完全不了解3.您是否会教孩子一些应对焦虑的技巧，如深呼吸、积极暗示等？□经常教□偶尔教□很少教□几乎不教4.您是否会带孩子参加一些心理健康方面的活动或课程？□经常参加□偶尔参加□很少参加□从不参加对学校和老师的看法1.您认为学校的学习压力是否过大？□非常大□比较大□一般□不大2.您对孩子老师的教学方式和态度是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不满意3.您认为老师是否关注孩子的心理健康？□非常关注□比较关注□一般□不太关注4.您是否和老师有过关于孩子心理健康方面的沟通？□经常沟通□偶尔沟通□很少沟通□几乎没有沟通其他方面1.您认为孩子产生焦虑情绪的主要原因是什么？（可多选）□学习压力□社交问题□家庭环境□自身性格□其他（请注明）________________2.您对孩子的未来有怎样的期望？□希望孩子考上好大学，有好的职业发展□希望孩子健康快乐就好□希望孩子能发挥自己的特长，做自己喜欢的事情□其他