中小学生家庭适应状况调查问卷

中小学生家庭适应状况调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您所在的年级：A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.您所在的学校是：____________________4.您的家庭居住地：A.城市B.城镇C.农村5.您的家庭类型：A.核心家庭（父母与未婚子女）B.主干家庭（父母、子女及其他亲属）C.单亲家庭D.重组家庭E.其他（请注明）______________6.您家中兄弟姐妹数量：A.0个B.1个C.2个D.3个及以上7.您在家中的排行：A.老大B.老二C.老三D.其他（请注明）______________8.您父母的文化程度：父亲：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上母亲：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上9.您父母的职业：父亲：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他（请注明）______________母亲：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他（请注明）______________10.您家庭的月收入大概是：A.3000元以下B.30015000元C.50018000元D.800112000元E.12000元以上二、家庭环境适应（一）居住环境1.您对自己的房间是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您的房间是否有独立学习的空间？A.有，且空间很充足B.有，但空间较小C.没有独立学习空间3.您的家庭居住环境安静程度如何？A.非常安静，不影响学习和生活B.比较安静，偶尔有干扰C.一般，有一定噪音干扰D.比较嘈杂，经常影响学习和生活E.非常嘈杂，严重影响学习和生活4.您家里的居住空间是否宽敞？A.非常宽敞B.比较宽敞C.一般D.比较拥挤E.非常拥挤（二）家庭氛围1.您觉得家庭氛围是否和谐？A.非常和谐，家人之间关系亲密B.比较和谐，偶尔有小矛盾C.一般，有一些矛盾但能解决D.不太和谐，经常有矛盾冲突E.非常不和谐，家庭关系紧张2.家人之间是否经常交流沟通？A.每天都会深入交流B.经常交流，一周几次C.偶尔交流，一个月几次D.很少交流，几个月一次E.几乎不交流3.当您遇到困难时，家人是否会给予支持和帮助？A.一定会，家人全力支持B.通常会，给予一定帮助C.有时会，看情况而定D.很少会，不太关心E.不会，家人不提供帮助4.您的家庭是否经常组织家庭活动，如聚餐、旅游等？A.经常组织，每月都有B.偶尔组织，几个月一次C.很少组织，一年几次D.几乎不组织三、家庭学习适应（一）学习氛围1.您家里是否有浓厚的学习氛围？A.非常浓厚，家人都热爱学习B.比较浓厚，家人鼓励学习C.一般，家人不太关注学习D.不太浓厚，家人不重视学习E.没有学习氛围2.您的父母是否会陪您一起学习？A.每天都会陪我学习B.经常陪我学习，一周几次C.偶尔陪我学习，一个月几次D.很少陪我学习，几个月一次E.从不陪我学习3.您的家人是否会为您提供学习资料和资源？A.会，经常主动提供B.会，在我需要时提供C.偶尔会提供D.很少提供E.从不提供（二）学习监督1.您的父母是否会监督您的学习情况？A.每天都会严格监督B.经常监督，一周几次C.偶尔监督，一个月几次D.很少监督，几个月一次E.从不监督2.当您学习成绩不理想时，父母的态度是：A.鼓励我，帮助我分析原因B.安慰我，让我不要灰心C.批评我，要求我下次考好D.严厉指责我E.不管不问3.您觉得父母对您学习的期望是否合理？A.非常合理，符合我的实际情况B.比较合理，有一定挑战性C.一般，有点高或有点低D.不太合理，期望过高E.非常不合理，期望远远超出我的能力（三）学习习惯培养1.您的父母是否注重培养您良好的学习习惯？A.非常注重，从小就培养B.比较注重，有一定引导C.一般，偶尔提醒D.不太注重，不太关注E.从不关注2.您是否在父母的引导下制定学习计划？A.是，一直坚持按计划学习B.是，但有时不能按计划完成C.偶尔会制定计划，但很少执行D.从未制定过学习计划3.您的父母是否鼓励您阅读课外书籍？A.经常鼓励，还会为我买书B.有时鼓励，让我自己去看C.偶尔提及，不太在意D.不鼓励，认为会影响学习E.禁止我看课外书四、家庭情感适应（一）亲子关系1.您和父母的关系如何？A.非常亲密，无话不谈B.比较亲密，能交流一些事情C.一般，交流较少D.不太亲密，有隔阂E.非常疏远，几乎不交流2.您是否愿意和父母分享自己的心事？A.非常愿意，父母是我最好的倾诉对象B.愿意，偶尔会和父母说C.不太愿意，担心父母不理解D.不愿意，和父母没什么可说的3.当您和父母发生矛盾时，您通常会：A.主动和父母沟通，解决问题B.等父母主动和我沟通C.不理会父母，冷战D.大吵大闹，发泄情绪4.您觉得父母是否尊重您的想法和意见？A.非常尊重，会认真考虑我的想法B.比较尊重，偶尔会听取我的意见C.一般，不太在意我的想法D.不太尊重，很少考虑我的意见E.完全不尊重，从不听取我的意见（二）与其他家庭成员的关系1.您和爷爷奶奶（或其他长辈）的关系如何？A.非常亲密，经常一起活动B.比较亲密，偶尔见面交流C.一般，关系较平淡D.不太亲密，很少联系E.关系不好，有矛盾2.您和兄弟姐妹（如果有）的关系如何？A.非常亲密，互相帮助B.比较亲密，偶尔有小摩擦C.一般，关系还可以D.不太亲密，经常有矛盾E.非常疏远，几乎不交流五、家庭生活适应（一）生活自理能力1.您是否会自己洗衣服？A.会，经常自己洗B.会，但洗得不太好C.偶尔洗，不太熟练D.不会，都是家人洗2.您是否会自己整理房间？A.会，经常主动整理B.会，偶尔整理C.不太会，整理得不好D.不会，都是家人整理3.您是否会自己做饭（简单的饭菜）？A.会，经常自己做B.会，但做得不多C.偶尔尝试做过D.不会，从未做过（二）家务参与情况1.您是否会主动参与家务劳动？A.经常主动参与，承担较多家务B.偶尔主动参与，做一些力所能及的事C.很少主动参与，在家人要求下才做D.几乎不参与家务劳动2.您的父母是否鼓励您参与家务劳动？A.非常鼓励，经常让我做家务B.比较鼓励，偶尔会提醒我C.一般，不太在意我是否做家务D.不太鼓励，认为我应该专注学习E.禁止我做家务（三）消费观念1.您是否有自己的零花钱？A.有，零花钱比较充足B.有，但零花钱不多C.偶尔有零花钱D.没有零花钱2.您的父母是否会教您如何合理使用零花钱？A.经常教我，让我有正确的消费观念B.偶尔会提醒我C.很少提及D.从不教我3.当您想要购买一件较贵的物品时，您会：A.先和父母商量，得到同意后购买B.自己攒钱购买C.向父母哭闹要求购买D.偷偷拿家里的钱购买六、家庭社交适应（一）家庭社交活动参与1.您的家庭是否会带您参加亲戚朋友的聚会？A.经常参加，每月都有B.偶尔参加，几个月一次C.很少参加，一年几次D.几乎不参加2.在家庭社交活动中，您的表现是：A.非常活跃，主动和他人交流B.比较活跃，能和他人正常交流C.一般，不太主动交流D.不太活跃，有点害羞E.非常内向，不愿和他人交流（二）社交技能培养1.您的父母是否会教您一些社交礼仪和技能？A.经常教我，让我懂得如何与人相处B.偶尔会提醒我C.很少提及D.从不教我2.当您在社交中遇到困难时，父母是否会给予指导和帮助？A.一定会，耐心指导我解决问题B.通常会，给我一些建议C.有时会，看情况而定D.很少会，不太关心E.不会，让我自己解决七、特殊情况适应（一）家庭变故适应1.如果您的家庭发生过重大变故（如亲人离世、父母离异等），您的适应情况如何？A.很快适应，情绪没有受到太大影响B.适应得比较好，偶尔会有情绪波动C.适应一般，需要较长时间恢复D.适应困难，情绪一直很低落E.无法适应，严重影响生活和学习2.在家庭变故期间，家人是否给予您足够的关心和支持？A.非常关心，全力支持我度过难关B.比较关心，给予一定帮助C.一般，关心和支持较少D.很少关心，不太在意我的感受E.不关心，没有给予任何支持（二）搬家适应1.如果您家搬过家，您对新环境的适应情况如何？A.很快适应，喜欢新环境B.适应得比较好，能正常生活学习C.适应一般，需要一段时间适应D.适应困难，不太喜欢新环境E.