2026年度专项行动医疗质量安全排查整治工作方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治工作方案一、总体要求1.1指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展理念，深入贯彻落实健康中国建设部署要求，严格执行中华人民共和国医师法、医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度要点等法律法规及规范文件要求，全面排查整治各级各类医疗机构存在的医疗质量安全隐患，堵塞管理漏洞，补齐制度短板，切实保障人民群众就医安全，维护医疗行业良好秩序。1.2工作目标年度目标：2026年内实现各级各类医疗机构医疗质量安全排查覆盖率100%，排查发现问题整改完成率不低于98%，重大医疗质量安全事件零发生，医疗机构投诉总量较2025年下降15%以上，人民群众就医满意度提升5个百分点以上。长远目标：通过专项行动建立健全医疗质量安全常态化管理机制，推动医疗机构医疗质量安全管理水平持续提升，构建稳定有序的医疗服务环境。1.3基本原则问题导向，突出重点。聚焦医疗质量安全高风险领域、薄弱环节和群众反映强烈的突出问题，精准排查，靶向整治，切实解决实际隐患。标本兼治，纠建并举。既要全面排查整改当前存在的具体问题，也要深入分析问题根源，完善管理制度，建立长效监管机制，从源头上防范医疗质量安全风险。属地管理，分级负责。按照属地化管理原则，各级卫生健康行政部门负责本辖区内专项行动的组织实施，逐级压实工作责任，确保排查整治无死角、无盲区。公开透明，社会共治。主动公开专项行动进展、整治成果及典型案例，畅通群众投诉举报渠道，接受社会监督，形成全社会共同参与医疗质量安全监管的良好格局。二、排查整治范围本次专项行动排查整治范围覆盖全国范围内所有登记注册、开展医疗服务活动的各级各类医疗机构，具体包括各级综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构、独立设置的专科医疗机构、诊所、医务室、卫生所、护理站、医学检验实验室、医学影像诊断中心、医疗美容机构、血液透析中心、安宁疗护中心等所有提供医疗服务的机构。三、排查整治重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况重点排查医疗机构18项医疗质量安全核心制度执行落地情况，具体包括首诊负责制度落实情况，排查是否存在推诿急危重症患者、首诊医师责任履行不到位等问题；三级查房制度落实情况，排查副主任医师及以上职称医师每周查房频次是否符合要求、查房记录是否真实完整、诊疗方案调整是否符合规范；疑难病例讨论制度落实情况，排查疑难病例讨论范围是否明确、讨论记录是否完整、讨论意见是否及时应用于诊疗过程；手术分级管理制度落实情况，排查手术医师资质是否与手术级别匹配、是否存在超权限开展手术的问题；术前讨论制度落实情况，排查二级及以上手术是否全部开展术前讨论、讨论内容是否覆盖手术风险评估及应急处置预案等内容；查对制度落实情况，排查诊疗各环节身份核对、药品核对、操作核对等流程是否规范，是否存在查对不到位引发的不良事件；交接班制度落实情况，排查急危重症患者、手术患者、新入院患者交接班记录是否完整、交接内容是否准确全面；病历书写与管理制度落实情况，排查病历书写是否及时、内容是否真实准确完整、是否存在篡改、伪造、隐匿病历的问题；新技术和新项目准入制度落实情况，排查新技术新项目是否经过伦理审查和技术准入、是否开展全程质量管控；危急值报告制度落实情况，排查危急值报告流程是否畅通、接收处置记录是否完整；抗菌药物分级管理制度落实情况，排查抗菌药物处方权限是否符合要求、使用指征是否明确、使用流程是否规范；临床用血审核制度落实情况，排查临床用血指征把握是否准确、用血申请及审核流程是否规范、输血不良反应处置是否及时到位；其他核心制度落实情况，包括会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、信息安全管理制度等执行情况。3.2重点科室与重点环节质量安全管控情况重点排查急诊医学科、重症医学科、手术室、妇产科、儿科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、医学检验科、医学影像科、医疗美容科、精神科等风险高发科室的质量安全管理情况。急诊医学科重点排查急危重症患者绿色通道畅通情况、急救设备设施完好情况、急救人员资质及应急处置能力是否符合要求；重症医学科重点排查院内感染防控措施落实情况、危重患者诊疗方案制定及调整是否规范、多学科会诊机制是否健全；手术室重点排查手术安全核查流程执行情况、手术器械消毒灭菌是否合格、麻醉操作规范落实情况；妇产科重点排查孕产妇安全管理措施落实情况、新生儿救治能力是否符合要求、终止妊娠手术操作是否规范；儿科及新生儿科重点排查儿童用药安全管理情况、新生儿病房院感防控措施落实情况、危重新生儿转运机制是否畅通；血液透析室重点排查透析设备消毒维护情况、透析用水及透析液质量管控情况、血源性传染病患者分区隔离措施落实情况；消毒供应中心重点排查可复用器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范、灭菌效果监测是否符合要求、消毒灭菌物品溯源管理是否到位；医学检验科重点排查检验试剂质量管控情况、检验结果准确性核验机制是否健全、实验室生物安全管理措施落实情况；医学影像科重点排查放射诊疗设备质量控制情况、辐射防护措施落实情况、影像报告出具规范情况；医疗美容科重点排查是否存在超范围执业、使用不合格医疗美容产品、虚假宣传医疗美容效果等问题；精神科重点排查精神障碍患者诊疗规范落实情况、危险行为评估及干预机制是否健全、封闭式病房安全管理措施是否到位。重点环节方面，重点排查手术操作、有创诊疗、临床用血、静脉输液、特殊药品使用、患者转运等环节的质量安全管控措施落实情况，排查是否存在操作不规范、管控不到位引发的安全隐患。3.3药品、耗材及医疗器械管理情况重点排查医疗机构药品、耗材及医疗器械采购、储存、使用全流程管理情况。采购环节排查是否通过合法渠道采购、是否落实集中采购要求、是否存在采购使用假冒伪劣、过期失效产品的问题；储存环节排查药品耗材储存条件是否符合要求、温湿度等环境参数监测是否到位、效期管理机制是否健全、是否存在过期变质产品；使用环节排查药品耗材使用指征是否明确、是否存在过度诊疗、不合理使用的问题、高值医用耗材使用是否可溯源、特殊药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的管理是否符合要求、三专两双管理制度是否落实到位；急救药品及设备管理方面，排查急救药品储备是否充足、急救设备是否定期维护校准、是否处于完好可用状态。3.4医院感染防控管理情况重点排查医疗机构院感防控组织体系是否健全、院感防控专职人员配置是否符合要求、各项院感防控制度是否落实到位。预检分诊及发热门诊管理方面，排查预检分诊流程是否规范、发热患者闭环管理机制是否健全、发热门诊设置是否符合规范要求；消毒隔离管理方面，排查诊疗环境清洁消毒措施落实情况、医务人员手卫生执行情况、一次性医疗用品使用是否规范、可复用诊疗器械消毒灭菌是否合格；重点人群院感防控方面，排查免疫低下患者、老年患者、孕产妇、新生儿等重点人群院感防控措施落实情况、是否存在交叉感染风险；医疗废物管理方面，排查医疗废物分类收集、储存、转运、处置流程是否规范、医疗废物暂存点设置是否符合要求、是否存在医疗废物流失泄露的风险；院感事件应急处置方面，排查是否制定院感暴发应急预案、是否定期开展应急演练、发生院感事件是否及时上报、处置流程是否规范。3.5医务人员执业管理情况重点排查医疗机构医务人员资质管理情况，所有从事诊疗活动的人员是否具备相应的执业资质、是否按注册的执业范围开展诊疗活动、是否存在非卫生技术人员从事医疗服务活动的问题；多点执业管理方面，排查医师多点执业是否按要求备案、执业行为是否符合相关规定；人员培训考核方面，排查是否定期开展医务人员医疗质量安全相关培训、岗前培训及定期考核是否符合要求、医务人员是否掌握本岗位质量安全管控要求；执业行为管理方面，排查是否存在过度医疗、虚假宣传、欺诈骗保等违法违规执业行为、是否存在索要或收受患者红包、回扣等违反医德医风的问题。3.6医疗风险防范与事件处置情况重点排查医疗机构医疗风险防范机制建设情况，是否建立医疗质量安全预警机制、是否定期开展风险排查评估、是否针对高风险环节制定针对性防控措施；投诉纠纷处置方面，排查是否建立畅通的投诉接待处理渠道、投诉纠纷是否及时处置、是否建立投诉分析整改机制、是否针对投诉集中的问题及时整改；医疗安全事件管理方面，排查是否建立医疗安全事件上报制度、是否存在瞒报、漏报、迟报医疗安全事件的问题、发生医疗安全事件后是否及时处置、是否按要求上报相关部门；医疗责任保险方面，排查是否按要求购买医疗责任保险、是否建立医患纠纷多元化解机制、是否有效防范涉医恶性事件发生。四、工作安排4.1部署启动阶段部署启动阶段时间为2026年1月1日至2026年1月31日。各级卫生健康行政部门要结合本地实际制定本辖区专项行动实施方案，明确工作目标、排查重点、责任分工及工作要求，组织召开专项行动动员部署会议，完成相关人员培训，确保所有参与专项行动的工作人员及医疗机构负责人准确掌握排查整治要求。各医疗机构要结合自身实际制定本机构自查工作方案，明确自查责任人和工作要求，做好自查准备工作。4.2自查自纠阶段自查自纠阶段时间为2026年2月1日至2026年4月30日。所有纳入排查范围的医疗机构要对照排查整治重点内容，全面开展自查工作，逐项梳理存在的问题，建立问题台账，明确整改措施、整改责任人及整改时限，坚持边查边改，对能够立即整改的问题要立即整改，对需要长期整改的问题要制定阶段性整改计划，确保整改工作落到实处。自查工作完成后，各医疗机构要形成自查报告，由医疗机构法定代表人签字确认后报送属地卫生健康行政部门。4.3督导检查与集中整治阶段督导检查与集中整治阶段时间为2026年5月1日至2026年10月31日。县级卫生健康行政部门要对本辖区内所有医疗机构的自查情况进行全覆盖核查，按照不低于30%的比例开展现场抽查；市级卫生健康行政部门要对辖区内二级及以上医疗机构实现全覆盖检查，对基层医疗机构抽查比例不低于15%；省级卫生健康行政部门要组织开展省级督导检查，抽查比例不低于辖区内医疗机构总数的5%，重点抽查高风险机构及群众投诉集中的机构。对督导检查中发现的问题，要现场下达整改通知书，明确整改时限，对存在违法违规行为的机构及个人，要依法依规给予行政处罚，对情节严重的要吊销相关人员执业证书、责令医疗机构停业整顿，对典型案例要及时向社会公开曝光。4.4总结提升与长效机制建设阶段总结提升与长效机制建设阶段时间为2026年11月1日至2026年12月31日。各级卫生健康行政部门要对本辖区专项行动开展情况进行全面总结，梳理排查发现的共性问题，分析问题产生的根源，完善相关管理制度，建立医疗质量安全定期排查、动态监管的长效机制，持续巩固专项行动成效。各医疗机构要针对排查发现的问题，完善内部质量安全管控体系，优化工作流程，加强人员培训，提升自身质量安全管理水平。各级卫生健康行政部门要于2026年12月20日前将本辖区专项行动工作总结报送至上一级卫生健康行政部门。五、工作要求5.1加强组织领导各级卫生健康行政部门要成立专项行动领导小组，由主要负责同志担任组长，明确牵头科室及责任人员，保障专项行动所需的人员、经费及设备，确保专项行动顺利推进。要建立定期调度机制，每月召开工作调度会议，及时掌握工作进展，协调解决工作中遇到的问题。5.2压实主体责任医疗机构法定代表人是本机构医疗质量安全第一责任人，要切实履行责任，将排查整治工作任务分解到具体科室和个人，建立谁排查、谁签字、谁负责的责任追溯机制，确保排查工作不走过场、整改工作落到实处。对排查整改工作不力的医疗机构，要严肃追究法定代表人及相关责任人的责任。5.3严格督导问责各级卫生健康行政部门要建立督导检查责任制，督导检查人员要严格按照排查标准开展检查，如实记录发现的问题，不得隐瞒不报。对排查工作走过场、整改不到位、发生重大医疗质量安全事件的地区及机构，要约谈相关负责人，情节严重的要依法依规追究相关人员的行政责任及法律责任。5.4强化宣传引导各级卫生健康行政部门要充分利用官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，广泛宣传专项行动的工作进展及成效，及时曝光违法违规典型案例，引导医疗机构自觉规范执业行为。要畅通投诉举报渠道，向社会公布投诉举报电话及邮箱，鼓励群众提供医疗质量安全问题线索，接受社会监督。5.5规范信息报送各级卫生健康行政部门要建立信息报送机制，安排专人负责信息报送工作，每月底前向上一级卫生健康行政部门报送当月工作进展情况，重大医疗质量安全事件要第一时间报送，不得迟报、瞒报、漏报。要确保报送信息真实准确，不得虚报工作进展及整改成效。六、考核评价指标6.1过程指标医疗机构自查覆盖率：要求达到100%县级卫生健康行政部门现场抽查比例：要求不低于30%市级卫生健康行政部门二级及以上医疗机构检查覆盖率：要求达到100%问题台账建立率：要求达到100%整改通知书下达率：要求达到100%6.2结果指标排查发现问题整改完成率：要求不低于98%重大医疗质量安全事件发生率：要求为0医疗投诉总量同比下降幅度：要求不低于15%人民群众就医满意度提升幅度：要求不低于5个百分点违法违规案件查处率：要求达到100%6.3管理指标专项行动方案制定完成率：要求达到100%信息报送及时率：要求不低于95%长效机制建立覆盖率：要求达到100%典型案例公开曝光数量：每地级市年度曝光数量不低于5例七、相关配套表格7.1医疗机构医疗质量安全排查整治自查表序号排查内容排查结果存在问题整改措施整改责任人整改时限备注1首诊负责制度落实情况是/否无/具体问题描述具体整改措施姓名及职务具体日期2三级查房制度落实情况是/否无/具体问题描述具体整改措施姓名及职务具体日期3疑难病例讨论制度落实情况是/否无/具体问题描述具体整改措施姓名及职务具体日期4手术分级管理制度落实情况是/否无/具体问题描述具体整改措施姓名及职务具体日期5术前讨论制度落实情况是/否无/具体问题描述具体整改措施姓名及职务具体日期6查对制度落实情况