20268年内科主治医师考试临床病例试题及答案

20268年内科主治医师考试临床病例试题及答案【单选题】1.男，58岁，因“反复活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压15年，未规律服药。查体：BP160/100mmHg，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界向左扩大，HR110次/分，律齐，肝肋下3cm，双踝凹陷性水肿。实验室：NT-proBNP5200pg/mL，Scr1.4mg/dL，K⁺4.2mmol/L。超声：LVEF32%，左室舒张末期内径65mm，E/e′18。最可能的病理生理机制是A.左室后负荷急性升高致舒张功能不全B.右室容量负荷过重致肝淤血C.慢性左室收缩功能不全继发右心衰竭D.单纯右室梗死E.肺动脉高压致右心后负荷增加答案：C2.上述患者拟启动指南指导的药物治疗，下列首选组合正确的是A.地高辛+呋塞米+氨氯地平B.比索洛尔+培哚普利+螺内酯C.多巴胺+米力农+呋塞米D.硝普钠+多巴酚丁胺+氯噻酮E.维拉帕米+氢氯噻嗪+缬沙坦答案：B3.启动比索洛尔后第3天，患者气促加重，HR56次/分，BP85/50mmHg，肺部湿啰音增多。最合理的处理是A.立即停用比索洛尔，静脉滴注多巴胺B.比索洛尔减量50%，静脉推注呋塞米40mgC.继续原剂量，加用米力农D.停用所有药物，给予无创通气E.急诊冠脉造影答案：B4.男，34岁，因“发热、皮疹、关节痛7天”就诊。查体：体温39.2℃，面部蝶形红斑，双手近端指间关节肿痛。实验室：Hb92g/L，WBC3.1×10⁹/L，PLT78×10⁹/L，尿蛋白（2+），ANA1:1280（均质型），抗dsDNA（+），补体C30.35g/L。肾活检示Ⅳ型狼疮肾炎。诱导治疗首选方案为A.甲泼尼龙0.5g/d×3d后口服泼尼松+MMF2g/dB.泼尼松1mg/kg+羟氯喹0.2g/dC.泼尼松+环孢素3mg/kgD.泼尼松+硫唑嘌呤2mg/kgE.单用他克莫司答案：A5.上述患者经6个月诱导后尿蛋白降至0.4g/24h，Scr稳定。维持治疗应调整为A.停激素，单用MMFB.泼尼松5mg/d+MMF1g/dC.泼尼松10mg/d+环磷酰胺口服D.停所有药物，观察E.加用利妥昔单抗答案：B6.女，62岁，2型糖尿病15年，eGFR28mL·min⁻¹·1.73m⁻²，尿白蛋白/肌酐820mg/g。目前口服格列美脲4mg/d、二甲双胍1gbid。HbA1c8.2%。下一步降糖方案应选择A.停用二甲双胍，加用胰岛素B.继续二甲双胍0.5gbid，加用达格列净10mg/dC.停用格列美脲，换用西格列汀100mg/dD.加用罗格列酮4mg/dE.继续原方案，加用阿卡波糖答案：A7.男，45岁，因“突发胸痛2h”就诊。ECG：V₁～V₄ST段抬高0.4mV。急诊冠脉造影示LAD近段完全闭塞，TIMI0级。行PCI植入药物支架1枚。术后第1天cTnI峰值120ng/mL，LVEF45%。下列关于二级预防说法正确的是A.阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，疗程6个月B.阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid，至少12个月C.阿司匹林100mg单药终身D.普拉格雷10mg+阿司匹林，疗程3个月E.替格瑞洛单药即可答案：B8.男，38岁，体检发现HBsAg（+），HBeAg（−），抗HBe（+），HBVDNA2.3×10⁴IU/mL，ALT68U/L，肝硬度9.2kPa。无肝硬化及肝癌家族史。下列处理正确的是A.立即启动恩替卡韦0.5mg/dB.观察3个月后复查ALT及HBVDNAC.行肝活检，如≥A2F2则治疗D.给予干扰素-α180μg/周E.启动替诺福韦+恩替卡韦联合答案：C9.女，28岁，妊娠24周，OGTT0h5.2mmol/L，1h11.4mmol/L，2h9.1mmol/L。既往无糖尿病。胎儿超声示腹围>第90百分位。首选治疗为A.胰岛素4U-0-4U三餐前B.饮食控制+运动，1周后复查血糖C.立即终止妊娠D.口服二甲双胍0.5gtidE.格列本脲2.5mg/d答案：B10.男，55岁，因“乏力、皮肤色素沉着3年”入院。实验室：Na⁺128mmol/L，K⁺5.6mmol/L，皮质醇（8am）4.2μg/dL（参考6–24），ACTH180pg/mL（参考7–63）。肾上腺CT示双侧肾上腺增大。最可能的诊断是A.库欣病B.原发性肾上腺皮质功能减退C.继发性肾上腺皮质功能减退D.先天性肾上腺皮质增生E.肾上腺结核答案：E【多选题】11.男，50岁，因“咳嗽、低热1月”入院。胸片示右上肺空洞伴液平。痰涂片抗酸杆菌（+）。下列药物属于一线抗结核药物且剂量正确的是A.异烟肼0.3g/dB.利福平0.45g/dC.乙胺丁醇0.75g/dD.吡嗪酰胺1.5g/dE.链霉素0.75g/d答案：ABCD12.女，36岁，Graves病，甲巯咪唑20mg/d治疗4周后突发高热、咽痛。实验室：WBC1.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对计数0.3×10⁹/L。正确的处理包括A.立即停用甲巯咪唑B.给予粒细胞集落刺激因子C.改用丙硫氧嘧啶100mg/dD.严格隔离，预防感染E.口服头孢克洛预防答案：ABD13.男，68岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重，pH7.28，PaCO₂78mmHg，PaO₂52mmHg。拟行无创通气，下列参数合理的是A.IPAP18cmH₂OB.EPAP5cmH₂OC.后备频率12次/分D.FiO₂0.5E.目标SpO₂88–92%答案：ABCDE14.女，40岁，系统性红斑狼疮，长期羟氯喹0.2gbid。眼底检查示“牛眼样”改变。下列叙述正确的是A.考虑羟氯喹视网膜毒性B.立即停用羟氯喹C.建议每年眼底复查D.可换用氯喹继续治疗E.视网膜病变不可逆答案：ABE15.男，30岁，因“头痛、视力减退2月”入院。MRI示垂体大腺瘤3.2cm，压迫视交叉。实验室：PRL4200ng/mL（参考<20）。治疗策略包括A.首选多巴胺激动剂B.卡麦角林0.5mg/周起始C.若药物无效考虑经蝶手术D.术后放疗常规进行E.术后仍需监测PRL答案：ABCE【填空题】16.男，48岁，肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，入院后给予特利加压素2mgq6h。该药物通过激动________受体，使内脏血管________，从而降低________血流量，达到止血目的。答案：V₁；收缩；门静脉17.急性胰腺炎患者，入院48h内下列指标≥________分即可诊断为急性坏死性胰腺炎（BISAP评分）：血尿素氮>________mg/dL、意识障碍、SIRS、年龄>________岁、胸腔积液。答案：3；25；6018.慢性肾脏病分期依据eGFR，G4期定义为eGFR________mL·min⁻¹·1.73m⁻²，若出现肾性贫血，建议Hb靶目标为________g/dL。答案：15–29；10–11.519.男，25岁，因“反复血尿、蛋白尿”行肾活检，免疫荧光示IgA系膜区沉积，光镜示系膜增生，电镜示系膜区电子致密物。按牛津分型，若出现节段性硬化则记为________，若>50%肾小球有系膜细胞增生则记为________。答案：S₁；M₁20.女，33岁，因“骨痛、乏力”就诊。实验室：血Ca²⁺3.2mmol/L，PTH1.2pg/mL（参考10–65），磷0.65mmol/L，肌酐正常。24h尿钙8.2mmol。最可能的诊断是________，首选治疗药物为________。答案：原发性甲状旁腺功能亢进；手术切除甲状旁腺腺瘤【简答题】21.男，60岁，糖尿病肾病Ⅳ期，eGFR25mL/min，血压150/95mmHg，尿蛋白3.8g/d。请简述降压药物选择及目标血压。答案：首选ACEI/ARB，可联合钙通道阻滞剂或利尿剂（袢利尿剂优于噻嗪类）。目标血压<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d可进一步降至125/75mmHg。监测Scr及K⁺，Scr较基线升高>30%或K⁺>5.5mmol/L需减量或停用。22.女，29岁，因“怕热、心悸、体重下降”就诊。FT₃12.3pmol/L，FT₄38pmol/L，TSH<0.01mIU/L，TRAb（+）。简述抗甲状腺药物治疗的初始剂量、疗程及主要不良反应。答案：甲巯咪唑初始20–30mg/d（或丙硫氧嘧啶300mg/d），分1–3次口服。疗程12–18个月，TRAb转阴后考虑停药。主要不良反应：粒细胞缺乏（0.2–0.5%）、肝损害、皮疹、血管炎。治疗前及治疗中定期复查血常规、肝功能。23.男，50岁，因“腹胀、下肢水肿”入院。查体：肝掌、蜘蛛痣，腹水征（+）。实验室：Alb26g/L，TBil45μmol/L，PT18s，腹水Alb12g/L。请计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）并解释其意义。答案：SAAG=血清Alb−腹水Alb=26−12=14g/L。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，常见于肝硬化、布加综合征等。本例SAAG14g/L，结合病史考虑肝硬化门脉高压。【应用题】24.男，70岁，因“突发失语、右侧肢体无力2h”入院。既往房颤、高血压。NIHSS14分。急诊头颅CT未见出血。体重70kg。（1）判断是否适合静脉溶栓并给出剂量。（2）若发病3h内到达，但既往3周有消化道出血史，如何处理？（3）溶栓后24h复查CT示左侧额叶小片出血性转化，无临床恶化，下一步治疗。答案：（1）发病<4.5h，CT排除出血，符合静脉溶栓指征。rt-PA剂量0.9mg/kg，总量63mg，先静脉推注6.3mg，剩余56.7mg于60min内泵入。（2）3周内消化道出血为相对禁忌，需权衡获益与风险。若家属充分知情同意，且出血已止、Hb>100g/L，可考虑减量溶栓（0.6mg/kg），并备血、PPI保护，同时联系介入科评估机械取栓。（3）出血性转化无症状，停用rt-PA后24h内避免抗栓。复查CT若出血无扩大，48h后可开始阿司匹林100mg/d，同时监测神经功能、血压<140/90mmHg。25.女，56岁，因“多尿、多饮、体重下降”入院。随机血糖22mmol/L，血气pH7.12，HCO₃⁻8mmol/L，尿酮（3+）。血压90/60mmHg，心率120次/分。（1）写出完整诊断。（2）列出前8h补液方案（含种类、速率、钾盐补充原则）。（3）若入院2h后血糖降至14mmol/L，如何调整静脉胰岛素？答案：（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）。（2）立即0.9%氯化钠1L/h×1h，随后500mL/h×2h，再250mL/h×5h。若初始K⁺3.8mmol/L，予氯化钾0.75g/h，目标K⁺4–5mmol/L。若尿量<30mL/h暂缓补钾。（3）血糖降至14mmol/L时，改用5%葡萄糖+0.45%氯化钠，按150mL/h，胰岛素0.1U·kg⁻¹·h⁻¹持续泵入，维持血糖8–12mmol/L，直至酮体转阴。26.男，65岁，COPD病史20年，FEV₁占预计值38%，mMRC3级，CAT24分。近1年急性加重3次，均住院。血气：pH7.37，PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg。（1）给出综合评估分组（ABCD或GOLD）。（2）写出初始吸入药物及剂量。（3）若3个月后仍气促明显，如何升级？答案：（1）GOLD2025分组：FEV₁<50%且mMRC≥2，属GOLDD组。（2）首选LABA+LAMA：茚达特罗150μg+格隆溴铵50μg，每日1次吸入。（3）若症状仍高，升级至LABA+LAMA+ICS：布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵160/4.8/18μg，2吸bid。同时评估吸入技术、肺康复、戒烟。27.男，40岁，因“黑便、乏力3天”入院。Hb72g/L，胃镜示十二指肠球部溃疡伴活动性出血。ForrestⅠb。（1）写出内镜下止血方法。（2）给出药物联合方案及疗程。（3）若Hp（+），根除方案如何？答案：（1）内镜下注射1:10000肾上腺素10mL+电凝钳夹联合止血。（2）PPI静脉80mg负荷后8mg/h持续72h，改口服艾司奥美拉唑40mg/d×4周。（3）根除Hp：铋剂四联14d：艾司奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素500mgbid。28.女，38岁，因“血压升高伴低血钾”入院。血压160/105mmHg，K⁺2.8mmol/L。醛固酮15ng/dL，肾素活性0.2ng·mL⁻¹·h⁻¹，ARR75。肾上腺CT示左肢1.5cm低密度结节。（1）写出最可能的诊断。（2）给出确诊试验名称及阳性标准。（3）若确诊，手术治疗前后血压、血钾管理要点。答案：（1）原发性醛固酮增多症。（2）盐水输注试验：4h内输注0.9%氯化钠2L，输后醛固酮>10ng/dL为阳性。（3）术前予螺内酯100mgbid，补钾至>3.5mmol/L，血压<140/90mmHg。术后第1天监测K⁺、血压，多数患者血压下降，