NCCN临床实践指南：肝细胞癌（2024.V4）解读

NCCN临床实践指南：肝细胞癌（2024.V4）解读一、指南更新整体背景NCCN（美国国家综合癌症网络）临床实践指南是全球肿瘤领域影响力最大的循证诊疗指南之一，肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的90%以上，是NCCN指南重点更新的癌种之一。2024.V4版是NCCN2024年度肝细胞癌指南的第四次更新，本次更新整合了2023-2024年公布的多项高级别Ⅲ期临床研究长期随访数据，对HCC全病程诊疗的路径、推荐等级做出多处关键调整，进一步强化了精准分层、多学科协作的诊疗理念，对全球包括中国的HCC临床实践都具有重要的参考价值。二、分期与可切除性评估调整本次指南仍然保留了BCLC分期结合肿瘤负荷、肝功能状态、体能状态的分层管理核心框架，但针对临床争议较多的可切除边界、TACE治疗转换节点做出明确修正：明确高复发风险可切除HCC的界定：对于初始影像学评估为边界可切除、但复发风险较高的病例，包括单发直径>5cm的大肝癌、2-3枚的多发肝癌、合并Vp1/Vp2级门静脉分支侵犯的病例，本次指南将新辅助治疗后再评估纳入常规诊疗路径，推荐这类病例优先接受新辅助系统治疗后再行手术，以提高R0切除率，降低术后复发风险。细化TACE抵抗的判定标准：明确连续2次规范TACE治疗后仍出现肿瘤进展（原有病灶增大超过25%或出现新发病灶）即可判定为TACE抵抗，建议患者及时转换为系统治疗，避免过度TACE导致的肝功能损伤和治疗延迟，进一步凸显了多学科协作在HCC诊疗中的价值。三、围手术期治疗推荐更新围手术期系统治疗是本次更新的核心亮点之一，基于高质量循证证据，指南首次确立了辅助系统治疗的1类推荐地位：辅助治疗：基于IMbrave050研究的阳性结果，本次指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）列为术后复发高风险HCC患者辅助治疗的1类推荐，这也是全球首个获得NCCN指南1类推荐的HCC辅助系统治疗方案。指南明确复发高风险的界定标准为：存在大血管侵犯、淋巴结转移、R1切除、肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、微血管侵犯任一因素，符合条件的患者均可从术后辅助靶免联合治疗中获益，降低复发风险。新辅助治疗：本次指南进一步巩固了靶免联合方案在新辅助阶段的推荐地位，对于高复发风险可切除HCC，靶向联合免疫新辅助治疗的推荐等级明确为2A类，支持临床常规开展新辅助治疗探索和应用。四、不可切除HCC一线系统治疗推荐调整不可切除HCC的一线治疗推荐等级调整是本次更新的另一核心内容，进一步丰富了一线首选方案的选择：度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗（D+A方案）基于HIMALAYA研究的长期生存数据，从原有的2A类推荐上调为1类推荐，成为与T+A方案并列的一线首选方案，二者均优先推荐用于Child-PughA级、体能状态ECOG0-1分的不可切除HCC患者。信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似药方案，基于ORIENT-32研究针对亚裔人群的长期生存数据，推荐等级从2A类上调为1类推荐，进一步丰富了适合亚裔人群的一线治疗选择，也提升了国产方案的国际认可度。细化不适合抗血管生成治疗人群的推荐：对于无法耐受抗血管生成药物治疗的患者，除原有度伐利尤单抗单药1类推荐外，新增帕博利珠单抗单药作为1类推荐选项。明确Child-PughB级（7-8分）人群的方案推荐：本次指南填补了肝功能不全人群的推荐空白，明确阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗均可用于Child-PughB7-B8分的患者，同时给出了明确的剂量调整建议，更贴合临床实际需求。五、二线及后线治疗更新本次指南对一线进展后的二线治疗路径进一步明确，对于一线接受靶免联合方案进展的患者，推荐优先选择瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗（针对AFP≥400ng/ml的患者），同时将戈沙妥珠单抗纳入二线及后线治疗的2A类推荐，基于最新Ⅱ期临床研究的阳性结果，为多线治疗失败的晚期HCC患者提供了新的治疗选择。六、局部治疗推荐调整本次指南进一步细化了不同局部治疗的适应证，优化了局部与系统治疗的联合策略：消融治疗：明确对于单发直径≤3cm、肝功能良好的早期HCC患者，消融治疗可获得与手术切除相当的长期生存，推荐作为根治性治疗的可选方案，对于不适合接受手术切除的患者可优先选择。TACE治疗：对BCLCB期患者进一步分层，低肿瘤负荷B期患者推荐首选单纯TACE，高肿瘤负荷B期患者推荐TACE联合系统治疗，而非单纯TACE，进一步提升了这类患者的生存获益。放疗：明确立体定向放疗（SBRT）的推荐地位，推荐SBRT用于无法手术的局部病灶、门静脉主干侵犯病灶以及寡转移病灶的局部控制，改善患者预后。七、特殊人群管理细化本次指南对多种特殊人群的管理做出更明确的推荐：病毒性肝炎相关HCC：再次强调所有HBV相关HCC患者无论病毒载量如何，均需要全程接受核苷类似物抗病毒治疗，HCV相关HCC推荐直接抗病毒药物治疗，规范抗病毒治疗可降低术后复发率，提升系统治疗疗效。寡转移HCC：对于合并1-3个远处转移病灶的寡转移HCC，推荐在系统治疗的基础上联合局部治疗（手术、消融、放疗）控制转移病灶，延长患者生存，推荐态度较前更积极。肝移植相关HCC：对于术前等待供肝的患者，推荐根据肿瘤负荷选择局部治疗或新辅助系统治疗控制肿瘤，延长等待时间；对于肝移植术后复发的患者，推荐优先选择靶免联合方案治疗，同时适当调整免疫抑制剂用量。八、对国内临床实践的启示本次NCCN2024.V4版HCC指南的更新方向与中国临床指南更新方向高度一致，进一步确立了靶免联合方案在HCC全病程管理中的核心地位，从新辅助治疗、辅助治疗到晚期一线治疗，都强化了靶免联合的推荐优先级。同时指南更强调分层管理和多学科协作，提倡及时转换治疗，