2023卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案

2023卫生服务中心家庭医生签约服务实

施方案

目录

一、指导思想.............................................2

二、总体要求.............................................2

三、收费服务包设置、收费标准与支付政策...................3

（一）家庭医生签约服务包的设置。......................3

（二）签约服务包收费标准及支付政策。..................3

四、签约服务的频次及要求..................................4

五、工作要求.............................................5

附件2.....................................................................................................6

一、基础服务包...........................................6

（一）基本医疗服务....................................6

（二）基本公共卫生服务................................6

（三）健康管理服务....................................7

二、个性化服务包.........................................7

根据上级部门的指导精神，我们社区卫生服务中心，为推进我市

家庭医生签约服务工作，强化签约服务内涵，规范签约服务包收付费

政策，结合我社区实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

通过开展家庭医生签约服务，进一步促进基层医疗卫生机构创新

服务模式，转变服务理念，通过建立家庭医生服务团队与城乡居民契

约式的服务关系，充分发挥家庭医生团队在居民健康管理和医疗保险

付费控制中的作用，逐步建立完善我社区分级诊疗制度，不断提升我

辖区城乡居民健康水平。

二、总体要求

（一）总体思路。根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求,

围绕推进健康任城建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以

维护人民群众健康为中心，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签

约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全

签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的

积极性，增强人民群众获得感。

（二）主要目标。优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人

群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者为

主。当前按辖区4.9万人口，结合老年人口年龄构成、人口自然增长

率及国家发布的高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍

患者的患病率测算辖区重点人群为0.5万余人。

到2023年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群

签约服务覆盖率达到40%以上。到2020正，力争将签约服务扩大到

全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本建立起目标明确、内容

清晰、服务规范、政策配套、机制顺畅的全科医生签约服务制度。

三、收费服务包设置、收费标准与支付政策

（一）家庭医生签约服务包的设置。

根据社区家庭医生团队服务能力和居无实际需求，家庭医生签约

服务包分为基础服务包和个性化服务包。每个家庭医生团队签约户数

原则上不超过500户，居民与家庭医生签约服务团队签订协议时，其

家庭成员均应选择基础服务包，再根据其成员的身体情况和健康需要

自由选择个性化服务包。服务包的设置详见附件2。

（二）签约服务包收费标准及支付政策。

家庭医生签约服务团队按年收取服务费，并根据社区经济发展水

平和医保基金承受能力适时调整。对签约服务对象除按规定收取年服

务包费用外，签约基层医疗卫生机构和家庭医生团队在签约年度内不

得就已签服务包涵盖的服务内容另行收取费用，也不得采取捆绑服务

或搭车销售方式另攻其它费用。建档立卡贫困户和计划生育特殊家庭

签约费用的自付部分按50%给予优惠。

1、基础服务包（编号1）：基础服务包中基本医疗服务按一般

诊疗费项目提供，基本公共卫生服务按国家基本公共卫生服务规范提

供，健康管理服务主要提供健康咨询和医学指导。基础服务包服务费

（一）家庭医生团队至少每季度主动上户对签约对象进行巡诊一

次，并且将巡诊及所开展的服务详细记录在家庭医生服务登记表上,

同时甲乙双方签字确认。

（二）家庭医生团队在为签约对象开展服务时，如果开展了辅助

检查，则必须有检验结果或者检验报告单，所开展的辅助检查属于公

卫项目的，在其居民相关档案中留存，不属于公卫项目的，在甲方签

约协议书检验报告单粘贴栏上粘贴保存。

五、工作要求

（一）加强组织领导。

成立家庭医生签约服务工作领导小组，组长：XXX,副组长：XXX,

成员：XXXo

制订家庭医生签约工作方案、绩效考核方案、签约资金分配方案。

推动家庭医生签约服务工作稳步开展。（晚上和周六，日的电话咨询

由门诊医师接听，处理或指导。）

（二）广泛宣传发动。家庭医生签约服务是一种新型农村医疗卫

生服务模式，镇、村两级医疗机构要采取多种形式广泛宣传家庭医生

签约服务的内容和要求，充分告知辖区居民与家庭医生团队签订服务

协议的好处，使家庭医生签约服务工作家喻户晓，让更多的城乡居民

自觉接受签约服务C

（三）认真开展培训。高度重视家庭医生签约服务的培训工作,

利用乡村医生月工作例会、季度培训以及参加上级组织的业务培训，

进一步提高家庭医生签约服务团队的服务能力和业务水平。通过良好

的服务质量与服务态度，提高城乡居民对签约服务的满意度。

（四）强化督导考核。定期对各镇家庭医生签约服务工作进行督

导，每半年进行一次绩效考核，并根据考核结果分两次（7月底和12

月底前）向村级卫竺室拨付家庭医生签约服务经费。定期检查和绩效

考核，不断总结与完善方案，为家庭医生签约服务提供技术支撑和后

勤保障，促进家庭医生签约服务工作持续续康发展。

附件2

家庭医生签约服务包

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和

个性化服务包两种类型。

一、基础服务包

（一）基本医疗服务

包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、重病入院前

必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含

药品及材料费）、药事服务成本费。

（二）基本公共卫生服务

按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服

务对象属性提供相应服务。

（三）健康管理服务

L提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理;

2.提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度

可预约1次；

3.针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占

40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；

4.提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服

务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。

不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

二、个性化服务包

个性化服务包包含基础服务包的全部内容，并按不同包提供健康

管理增值服务C

（一）老年人健康包。为65岁以上老年人提供健康管理服务。

包括：上门巡诊（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、

肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、

心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、腹部B超（30元/次）、体

质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、

推拿（16元/次）、刮疼（10元/次）、耳穴埋豆（8元/次）、穴位

贴敷（8元/次）。

（二）慢病管理包。为高血压人群、糖尿病人群等提供健康管理

服务。

1.高血压人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血常规（16

元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元

/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、

体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、

推拿（16元/次）、刮痣（8元/次）等。

2.糖尿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血糖（免费）、

血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾

功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、腹部

B超（30元/次）、尿蛋白定量（3元/次）、体质辨识与指导（8元/

次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮

筋（8元/次）等。

3.风湿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、心电图（8

元/次）、血常规（16元/次）、血沉（3元/次）、抗。检查（8元/

次）、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、体质辨

识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿

（16元/次）、刮疹（8元/次）等。

（三）康复医疗管理包。为恶性肿瘤、脑卒中人群等提供康复医

疗管理服务。

1.恶性肿瘤人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/

次）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/

次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/

次）、临终关怀医药服务技术支持等。

2.脑卒中人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/次）、

尿常规（8元/次）、血常规（16元/次）、肝肾功能（66元/次）、

血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）、制

定康复计划、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、

体质辨识与指导备元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、

推拿（16元/次）、刮疼（8元/次）等。

3.精神障碍人群康复服务。上门随访（免费）、按规范对患者进

行居家康复指导和应急处置、血压、体重、心电图（8元/次）、血

常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/次）、血

三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）。

（四）居家医疗服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老

人、重度残疾人和有康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。

需经专家组评估。

1.一般护理服务（不含材料费用）。包括：

（1）小量注射：如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费（8元/次）

+注射费（2元/针次）

（2）雾化吸入：包括出诊费（8元/次）+超声雾化吸入4元/次）。

（3）康复指导：包括出诊费（8元/次）+运动治疗（20元/45

分钟）+综合治疗（30元/40分钟）。

（4）深静脉置管护理：包括出诊费（8元/次）+小换药（6元/

次）+静脉注射（3元/针次）。

（5）小换药：包括出诊费（8元/次）+小换药（6元/次）。

（6）一般导尿：包括出诊费（8元/次）+下尿管（8元/次）。

（7）更换引流袋：包括出诊费（8元/次）+更换引流袋（3元/

次）。

（8）尿管护理：包括出诊费（8元/次）I尿管护理（6元/次）

（9）口腔护理：包括出诊费（8元/次）+口腔护理（3元/次）。

（10）一般灌肠：包括出诊费（8元/次）+灌肠（8元/次）。

（11）一般身体体检：包括出诊费（8元/次）+查体（20元/次）。

（12）一般护理指导：包括出诊费（8元/次）十护理指导（5元/

次）。

（13）会阴冲洗：包括出诊费（8元/次）+会阴冲洗（3元/次）o

2.特殊护理服务。包括：

（1）留置导尿管护理：包括出诊费（8元/次）十下尿管（8元/

次）。

（2）留置鼻胃管：包括胃管插入、更换胃管，出诊费（8元/次）

+下胃管（8元/次）。

（3）造口护理：包括出诊费（8元/次）+小换药（3元/次）。

3.出诊检验、检查项目。包括：

（1）静脉采血：包括出诊费（8元/次）+静脉注射费（3元/次）。

（2）一般尿液检查：包括出诊费（8元/'次）+尿常规（8元/次）。

（3）心电图检查：包括出诊费（8元/次）+心电图（8元/次）。

（4）24小时动态心电：包括出诊费（8元/次）十动态心电图（120

元/次）。

（五）残疾人精准康复服务包。

1、视力残疾人康复服务

（1）盲人定向行走及适应训练。

（2）低视力者视功能训练。

（3）中途盲者心理疏导等支持性服务。

（4）盲人及低视力者基本型辅助器具适配及服务。

2、听力残疾人康复服务

（1）0-6岁听力残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康

复机构进行康复训练。

（2）0-6岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询

等支持性服务。

（3）7T7岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询

等支持性服务。

3、肢体残疾人康复服务

（1）0-6岁肢体残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康

复机构进行康复训练。

（2）基本型辅助器具适配及服务。

（3）0-6岁肢体残疾儿童提供儿童家长康复知识培训、心理辅

导、康复咨询与指导等支持性服务。

（4）7-17岁肢