病案首页填写规范考核试题及答案

病案首页填写规范考核试题及答案本试题围绕《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《卫生部关于修订住院病案首页的通知》核心要求编制，涵盖病案首页填写的基本要求、核心项目、诊断填写、编码规范等高频考点，题型贴合临床实操考核，答案严格参照国家卫生健康委员会相关规定，适用于医护人员、病案管理人员岗前及在岗考核，兼顾基础性与专业性。一、单项选择题（每题2分，共30分）住院病案首页填写的核心原则不包括（）

答案：D.便捷性优先

解析：病案首页填写需遵循客观、真实、及时、规范、完整的核心原则，确保数据准确反映患者住院诊疗情况，为医疗质量评价、付费方式改革提供可靠依据，便捷性并非核心原则[2]。

患者年龄不足1周岁时，病案首页年龄应填写为（）

答案：C.实足月龄+不足1个月的天数（分数形式，分母为30）

解析：年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按实足月龄填写，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数[1]。

病案首页中，疾病诊断编码应统一使用（）

答案：A.ICD-10编码

解析：疾病诊断编码需按照全国统一的ICD-10编码执行，手术和操作编码则统一使用ICD-9-CM-3编码[2]。

主要诊断的选择原则中，以下说法正确的是（）

答案：B.以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断

解析：主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；以手术治疗为目的的，选择与手术一致的疾病作为主要诊断；疑似诊断入院、出院未确诊的，选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病作为主要诊断[2]。

患者住院期间新发生的疾病，其“入院病情”应填写（）

答案：D.4.无

解析：入院病情分为4类，“无”指住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目[1]。

新生儿期（出生到28天）住院患儿，病案首页需填写的体重信息不包括（）

答案：C.新生儿出院体重

解析：新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克[1]。

病案首页中，“实际住院天数”的计算原则是（）

答案：A.入院日与出院日只计算一天

解析：实际住院天数计算为入院日与出院日只算一天，例如6月12日入院，6月15日出院，住院天数为3天[1]。

下列关于病案首页签名的说法，正确的是（）

答案：C.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名

解析：病案首页签名需由对应岗位人员完成，不可代签；实习医师可签名，但需在上级医师指导下完成，且需上级医师审核；签名可采用手写或可靠电子签名[1]。

产科患者的主要诊断，应优先选择（）

答案：B.产科的主要并发症或合并症

解析：产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症；没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数、产次等[2]。

病案首页栏目中没有可填写内容时，应填写（）

答案：D.“-”

解析：栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的，填写“-”[1]。

多部位灼伤患者，主要诊断应选择（）

答案：A.灼伤程度最严重部位的诊断

解析：多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断；同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断[2]。

医疗付费方式分为9类，其中“新型农村合作医疗”对应的编码是（）

答案：C.3

解析：医疗付费方式编码：1.城镇职工基本医疗保险，2.城镇居民基本医疗保险，3.新型农村合作医疗，4.贫困救助，5.商业医疗保险，6.全公费，7.全自费，8.其他社会保险，9.其他[1]。

下列哪项不属于病案首页“其他诊断”的范畴（）

答案：D.与本次住院诊疗无关的既往陈旧性疾病

解析：其他诊断包括并发症、合并症、入院前及住院期间与主要疾病相关的疾病、住院期间新发生的疾病、对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病，与本次诊疗无关的陈旧性疾病无需填写[2]。

编码员在填写病案首页时，若临床医师诊断书写格式不符合分类规则，正确的做法是（）

答案：B.按分类规则实施编码

解析：编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码，临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码[2]。

患者因“乳腺肿物”入院，出院时经病理诊断为“乳腺癌”，其“入院病情”应填写（）

答案：B.2.临床未确定

解析：“临床未确定”指对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断，本例中患者入院时肿物性质未确定，出院后明确诊断，符合“临床未确定”的定义[1]。

二、多项选择题（每题3分，共15分，漏选、错选均不得分）病案首页填写的基本要求包括（）

答案：ABCD

解析：病案首页填写需遵循客观、真实、及时、规范、完整的要求，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息，常用标量、称量需使用国家计量标准和卫生行业通用标准[2]。主要诊断选择的一般原则包括（）

答案：ABCD

解析：主要诊断选择原则包括：病因诊断能包括疾病临床表现的，选择病因诊断；以手术治疗为目的的，选择与手术一致的疾病；疑似诊断入院、出院未确诊的，选择倾向性最大的疾病；因症状、体征入院，出院诊断不明确的，以症状、体征作为主要诊断[2]。

病案首页中，下列哪些项目需要填写具体编码或数字（）

答案：ABD

解析：婚姻状态、医疗付费方式、入院病情均有明确的编码或数字要求，需按规定填写；现住址填写具体地址，无需填写编码[1][2]。下列关于手术及操作名称填写的说法，正确的有（）

答案：ABC

解析：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成；多个术式时，优先选择与主要诊断对应的、技术难度最大的手术；既有手术又有操作时，按手术优先原则，依时间顺序填写[2]。

病案首页填写的责任主体包括（）

答案：ABCD

解析：临床医师负责填写诊断及手术操作等诊疗信息，编码员负责编写疾病与手术操作代码，护士负责相关护理信息填写，信息管理人员负责数据上传，各类人员均对自身填写内容负责[2]。

三、判断题（每题1分，共15分，对的打“√”，错的打“×”）病案首页中，同一患者在同一医疗机构多次住院，应当使用同一病案号。（）

答案：√

解析：病案号是医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码，同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病案号[1]。

患者身份证号可根据患者意愿选择是否填写，无需强制采集。（）

答案：×

解析：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号[1]。

主要诊断可以选择疾病的临终状态。（）

答案：×

解析：疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断[2]。

病案首页背面空白部分可由医疗机构自行增加具体项目。（）

答案：×

解析：病案首页背面空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目，医疗机构不可自行增加[1]。

住院过程中出现比入院诊断更为严重的非手术相关疾病，应选择新出现的严重疾病作为主要诊断。（）

答案：√

解析：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择原则，选择危害最大、消耗资源最多的疾病作为主要诊断[2]。

新生儿出生体重要求精确到100克。（）

答案：×

解析：新生儿出生体重要求精确到10克[1]。

编码员可对临床医师作出的明确诊断进行修改，以符合编码规则。（）

答案：×

解析：编码员可按分类规则对书写格式不符合要求的诊断实施编码，但不可修改临床医师作出的明确诊断[2]。

病案首页中，“入院时间”是指患者办理住院手续的时间。（）

答案：×

解析：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间，出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间[2]。

其他诊断填写时，应先填写合并症，后填写并发症。（）

答案：×

解析：其他诊断填写时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病[2]。

医疗付费方式中的“其他社会保险”包括生育保险、工伤保险等。（）

答案：√

解析：其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等[1]。

因各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，可不填写主要诊断。（）

答案：×

解析：此类情况原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因写入其他诊断[2]。

病案质量分为甲、乙、丙三级，需在病案首页标注相应等级。（）

答案：√

解析：病案质量分为甲、乙、丙三级，需在病案首页填写相应等级，由质控医师、质控护士审核后填写[1]。

患者现住址应填写患者户籍登记所在地址。（）

答案：×

解析：现住址指患者来院前近期的常住地址，户口地址指患者户籍登记所在地址[1]。

仅有操作时，病案首页应首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作。（）

答案：√

解析：仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作[2]。

病案首页填写可使用简称或俗称，只要不影响理解即可。（）

答案：×

解析：病案首页填写应使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯，不可使用简称或俗称[2]。

四、简答题（每题5分，共20分）简述住院病案首页中“入院病情”的4种分类及定义。

参考答案：

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确（如患者因“乳腺癌”入院，入院前已明确诊断）[1]；

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时为可疑诊断（如患者因“乳腺肿物”入院，出院后明确为乳腺癌）[1]；

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明（如乙型病毒性肝炎窗口期，入院时未能明确诊断）[1]；

4.无：住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目[1]。

简述主要诊断的核心选择原则。

参考答案：

核心原则：原则上选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[2]；

补充原则：

1.病因诊断能包括疾病临床表现的，选择病因诊断作为主要诊断[2]；

2.以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断[2]；

3.疑似诊断入院、出院未确诊的，选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病作为主要诊断[2]；

4.仅针对并发症治疗的，选择该并发症作为主要诊断[2]。

简述病案首页填写的基本要求。

参考答案：

1.客观真实：填写内容需真实反映患者住院诊疗情况，不得虚构、篡改[2]；

2.及时规范：按时填写，使用规范的疾病诊断、手术操作名称及编码[2]；

3.项目完整：所有必填项目需填写齐全，无遗漏，无填写内容的填写“-”[1]；

4.标准统一：常用标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准[2]；

5.责任明确：临床医师、编码员、护士等各自对填写内容负责[2]。

简述病案首页中“其他诊断”的填写要求。

参考答案：

1.内容范围：包括并发症、合并症、入院前及住院期间与主要疾病相关的疾病、住院期间新发生的疾病、对本次诊疗及预后有影响的既往疾病[2]；

2.填写顺序：先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病[2]；

3.特殊情况：原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，需将影响计划执行的原因写入其他诊断[2]。

五、案例分析题（每题10分，共20分）案例：患者，女，38岁，因“腹痛、发热3天”入院，入院诊断为“急性阑尾炎”，住院期间行“腹腔镜阑尾切除术”，术后出现切口感染（住院期间新发生），出院诊断为“急性阑尾炎、切口感染”。

问题：（1）该患者的主要诊断应选择什么？说明理由；（2）“切口感染”的“入院病情”应填写什么？说明理由；（3）其他诊断应如何填写？

参考答案：

（1）主要诊断：急性阑尾炎（2分）；理由：患者本次住院的核心目的是治疗急性阑尾炎，且急性阑尾炎是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，手术治疗也围绕急性阑尾炎开展[2]（3分）。

（2）入院病情：4.无（2分）；理由：切口感染是患者住院期间（术后）新发生的疾病，入院时明确无该诊断，符合“无”的定义[1]（1分）。