医学课件-执业医师技能考试-病史采集

医学课件-执业医师技能考试-病史采集一般项目包括姓名、性别、年龄、职业、婚育情况、民族、籍贯、工作单位、现住址等。这些信息看似简单，却有着重要意义。不同年龄人群的疾病谱有所不同，如儿童易患传染病、先天性疾病；老年人则多患心脑血管疾病、肿瘤等。职业方面，长期接触粉尘的职业（如矿工、石匠等）易患尘肺；化工行业从业者可能接触有毒有害物质，增加中毒等疾病的发生风险。婚育情况对于女性患者尤为重要，可影响某些妇科疾病的诊断，如孕期可能出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。主诉是患者就诊的主要原因和最主要的痛苦或不适，一般用一两句话简要概括，且要注明从发生到就诊的时间。例如“反复上腹痛3年，加重1周”。准确的主诉能引导医生初步判断疾病的大致方向。在询问主诉时，要注意避免使用诊断术语，而使用患者能理解的通俗语言描述症状，如不能说“冠心病发作1天”，而应说“胸痛1天”。现病史这是病史采集的核心部分，需要详细询问。1.起病情况与患病时间起病急缓对疾病诊断有重要提示。起病急骤的疾病如急性阑尾炎、心肌梗死等；起病缓慢的疾病如肺结核、肝硬化等。患病时间是指从起病到就诊的时间，精确记录有助于判断疾病的发展进程。例如，突然发生的剧烈头痛可能是蛛网膜下腔出血；而逐渐加重的头痛可能是颅内肿瘤等慢性疾病。2.主要症状的特点部位：明确症状出现的具体部位。如腹痛，要询问是上腹部、中腹部、下腹部，还是左、右腹部等。不同部位的疼痛可能提示不同的疾病，如右上腹疼痛可能与胆囊炎、胆结石有关；左上腹疼痛可能与胃溃疡、胰腺炎有关。性质：描述症状的性质，如疼痛是刺痛、钝痛、绞痛、胀痛等。刺痛常见于神经痛；绞痛多见于胆绞痛、肾绞痛等；胀痛可能与胃肠道胀气、肝脾肿大等有关。程度：可以用轻度、中度、重度来描述，也可以让患者用自己的语言形容，如“能忍受”“痛得厉害，无法入睡”等。疼痛程度的变化也有诊断意义，如逐渐加重的疼痛可能提示病情进展。持续时间：了解症状持续的时间长短，是持续性还是间歇性。如心绞痛一般发作持续数分钟至十几分钟；而偏头痛可能持续数小时至数天。缓解或加重因素：询问哪些因素可以使症状缓解或加重。如消化性溃疡的疼痛，进食后缓解可能提示十二指肠溃疡；进食后加重可能提示胃溃疡。胆囊炎患者在进食油腻食物后疼痛可能加重。3.病情的发展与演变包括症状的变化，如原有症状的加重、减轻，是否出现新的症状等。例如，肺炎患者最初可能只有发热、咳嗽，随着病情发展可能出现咳痰、呼吸困难等症状。疾病的演变过程还包括病情的好转或恶化，是否出现并发症等。如急性肾小球肾炎患者可能在病程中出现高血压、水肿加重等情况，提示病情进展。4.伴随症状询问与主要症状同时出现的其他症状，对疾病的诊断有重要价值。如发热伴咳嗽、咳痰可能是呼吸道感染；发热伴腹痛、腹泻可能是肠道感染。某些伴随症状具有特异性，如黄疸伴陶土样大便可能提示胆道梗阻；血尿伴肾绞痛可能是泌尿系统结石。5.诊疗经过询问患者在本次就诊前是否到其他医院就诊过，做过哪些检查，检查结果如何。如是否进行过血常规、尿常规、X线、B超等检查，结果是否异常。了解患者接受过的治疗，包括药物治疗、手术治疗等，使用的药物名称、剂量、疗程及治疗效果。这有助于医生判断疾病的诊断和治疗情况，避免重复检查和用药。既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病可能有关的疾病。1.一般健康状况：了解患者过去的身体状况，如是否经常生病、体质如何等。2.传染病史：询问患者是否患过传染病，如肝炎、肺结核、痢疾等，以及患病的时间、治疗情况等。传染病史可能影响现病的诊断和治疗，如乙肝患者可能出现肝功能异常，需要进一步评估肝脏情况。3.预防接种史：了解患者的预防接种情况，如是否接种过卡介苗、乙肝疫苗等。预防接种可以预防某些传染病的发生，对于判断患者的免疫状态有一定意义。4.手术、外伤史：询问患者是否做过手术、受过外伤，手术的时间、原因、手术方式，外伤的时间、部位、处理情况等。手术和外伤可能会留下一些后遗症，影响患者的健康。5.输血史：了解患者是否有输血史，输血的时间、原因、输血量等。输血可能会传播一些疾病，如艾滋病、乙肝、丙肝等，需要重点询问。6.过敏史：询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，过敏的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。了解过敏史可以避免在治疗过程中使用患者过敏的药物，防止发生过敏反应。个人史1.社会经历：包括患者的出生地、居住地、职业、工作环境等。某些地区可能有特定的地方病，如地方性甲状腺肿与当地土壤、水源中碘含量有关；职业环境中接触有害物质可能导致职业病，如长期接触苯可引起再生障碍性贫血。2.生活习惯饮食：了解患者的饮食习惯，如是否偏好辛辣、油腻食物，是否有饮酒、吸烟等习惯。长期大量饮酒可能导致肝脏疾病、心血管疾病等；吸烟是肺癌、冠心病等疾病的重要危险因素。起居：询问患者的作息规律，是否经常熬夜、睡眠质量如何等。不规律的作息可能影响身体健康，导致内分泌失调、免疫力下降等。3.冶游史：询问患者是否有不洁性交史，这对于性传播疾病的诊断非常重要。如淋病、梅毒、艾滋病等性传播疾病都与不洁性交有关。婚育史1.婚姻状况：了解患者的婚姻情况，如是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况等。2.生育情况对于女性患者，要询问月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、有无痛经等。月经异常可能与妇科疾病、内分泌疾病等有关。询问生育次数、分娩方式、有无流产、早产、死胎等情况。分娩过程中的并发症可能影响女性的身体健康，如产后出血、感染等。家族史询问患者家族中是否有类似疾病的患者，以及家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病、血友病等。某些遗传性疾病具有家族聚集性，了解家族史有助于疾病的诊断和遗传咨询。例如，家族中有多位成员患有高血压，那么患者患高血压的风险可能增加。病史采集的技巧1.沟通技巧态度要和蔼、亲切、耐心，尊重患者的隐私和感受，让患者感到舒适和信任。语言要通俗易懂，避免使用专业术语，以免患者听不懂。可以用比喻、举例等方式帮助患者理解问题。注意倾听患者的叙述，不要随意打断患者，让患者充分表达自己的症状和感受。2.提问技巧采用开放式提问和封闭式提问相结合的方式。开放式提问如“您哪里不舒服？”“这种情况持续多久了？”可以让患者自由表达，获取更多信息；封闭式提问如“您是否有发热？”“是否有腹痛？”可以用于确认某些信息。提问要有序，先问一般情况，再问现病史、既往史等，避免跳跃式提问，以免患者感到混乱。3.记录技巧记录要准确、详细、清晰，使用医学术语。对于患者的描述，要尽量准确地记录下来，避免遗漏重要信息。在记录现病史时，要按照症状的发生、发展顺序进行记录，突出主要症状和伴随症状。病史采集的注意事项1.避免诱导性提问：不要暗示患者回答问题，以免得到不准确的信息。例如，不能问“您是不是感觉胸痛像针刺一样？”而应该问“您的胸痛是什么样的感觉？”2.注意患者的情绪：有些患者可能因为疾病的痛苦或对疾病的担忧而情绪不稳定，医生要给予理解和安慰，帮助患者缓解情绪，以便更好地配合病史采集。3.保护患者隐私：在询问个人史、婚育史等敏感问题时，要注意保护患者的隐私，避免在公共场所大声询问。4.综合分析：采集完病史后，要对所获得的信息进行综合分析，结合患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步的诊断和鉴别诊断。常见症状的病史采集示例1.发热现病史：询问发热的起病缓急、体温高峰、热型（如稽留热、弛张热、间歇热等），是否伴有寒战、头痛、乏力、肌肉酸痛等症状，是否有咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等伴随症状，以及发热的缓解因素。既往史：询问是否有传染病史、自身免疫性疾病史等。个人史：了解患者的生活环境、接触史，是否去过疫区等。2.咳嗽现病史：询问咳嗽的性质（干咳、湿咳）、程度、持续时间，是否伴有咳痰，痰的颜色、量、性状，是否有咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状，咳嗽的诱发因素和缓解因素。既往史：询问是否有慢性支气管炎、哮喘等呼吸道疾病史。个人史：了解患者是否吸烟、工作环境是否有粉尘等。3.腹痛现病史：询问腹痛的部位、性质、程度、持续时间，是否伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，腹痛的发作频率，是否有缓解因素。既往史：询问是否有胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎等消化系统疾病史。个人史：了解患者的饮食习惯，是否有酗酒等情况。模拟病史采集场景患者，男性，45岁，因“反复上腹痛2年，加重1周”就诊。医生：您好，您说反复上腹痛2年了，能和我详细说说刚开始是怎么起病的吗？患者：2年前好像是吃了一顿比较油腻的饭后就开始有点上腹部隐隐作痛，当时也没太在意。医生：那疼痛的部位是在正中间上腹部，还是偏左或者偏右呢？患者：就在正中间那一块。医生：疼痛的性质是怎样的，是刺痛、钝痛还是其他的？患者：感觉是钝痛，不是很尖锐的那种痛。医生：疼痛一般持续多久呢？患者：有时候疼个半小时左右，有时候能持续12个小时。医生：那后来这两年疼痛的情况有变化吗？患者：中间也有过缓解的时候，但时不时就会发作，最近1周感觉疼痛加重了。医生：加重后疼痛的程度大概有多严重，您能形容一下吗？患者：比以前疼得厉害，有点影响我吃饭和睡觉了。医生：那这1周疼痛的性质和部位和以前一样吗？患者：差不多，还是正中间上腹部钝痛。医生：在疼痛发作的时候，有没有其他不舒服的感觉，比如恶心、呕吐、反酸之类的？患者：有时候会有点恶心，没有呕吐过，反酸好像也有一点。医生：那您之前有没有去医院看过，做过什么检查或者治疗吗？患者：去过医院，做过胃镜，说是有点胃炎，吃了一些药，具体什么药我记不清了，当时吃了后症状有缓解。医生：那之后有没有规律服药呢？患者：没有，症状缓解了我就没吃了。医生：您平时的饮食规律吗，喜欢吃辛辣、油腻的食物吗？患者：饮食不太规律，有时候忙起来就随便吃点，我比较喜欢吃辣的。医生：您有没有烟酒嗜好呢？患者：我抽烟，一天大概抽10