骨关节炎诊疗指南(2025版)

骨关节炎诊疗指南(2025版)骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，亦称为退行性关节炎、增生性关节炎等。本病属于中医学“骨痹”范畴。随着人口老龄化进程加速，骨关节炎的发病率逐年上升，已成为导致中老年人致残的主要原因之一。为了规范临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合最新临床研究成果，旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范的诊疗依据。一、定义与流行病学特征骨关节炎是影响关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围肌肉韧带等多种组织的全关节疾病。其病理改变不仅局限于软骨的磨损与缺失，还包括软骨下骨硬化、骨赘形成、滑膜炎症以及关节周围肌肉萎缩。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形及功能障碍，最终导致关节功能丧失。流行病学数据显示，骨关节炎的发病率随年龄增长而显著增加。在40岁以下人群中发病率较低，而60岁以上人群发病率可达50%，75岁以上人群则高达80%。女性发病率高于男性，尤其在膝关节炎和手关节炎中表现更为明显。此外，肥胖、关节损伤、遗传因素、过度使用及代谢异常等均为骨关节炎发病的高危因素。随着肥胖率的上升和生活方式的改变，骨关节炎的发病呈现出年轻化的趋势，给社会医疗资源带来了沉重负担。二、病理生理机制新认识传统观点认为骨关节炎主要是机械力学导致的“磨损与撕裂”过程。然而，近年来的研究揭示了其复杂的分子生物学机制，认为骨关节炎是一种涉及多种炎症介质的动态性、代谢性疾病。在OA发病过程中，关节软骨细胞的功能失调是核心环节。在机械应力或炎症因子的刺激下，软骨细胞异常激活，分泌基质金属蛋白酶、含血小板反应蛋白基序的去整合素样金属蛋白酶等降解酶，导致软骨基质中II型胶原和蛋白多糖的降解速度超过合成速度。同时，软骨细胞发生凋亡，软骨变薄、甚至全层缺失。软骨下骨在OA早期即可出现微骨折，随后启动修复机制，导致骨硬化。骨硬化增加了软骨下骨的刚度，进一步削弱了其吸收震荡的能力，形成恶性循环。滑膜组织在OA中表现为低度慢性炎症，滑膜细胞分泌IL-1β、TNF-α等促炎细胞因子，这些因子不仅加剧滑膜炎症，还可通过关节液扩散至软骨，加速软骨退变。此外，关节周围肌肉无力、本体感觉下降导致关节稳定性下降，也是病情进展的重要促进因素。三、临床表现与评估骨关节炎的临床表现具有特异性，主要症状包括疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍。1.疼痛：是患者就诊的主要原因。早期表现为轻中度间歇性疼痛，休息后可缓解，随病情进展呈持续性，夜间痛可能提示炎症较重。活动时疼痛加重，尤其是负重关节（膝、髋）在上下楼梯、下蹲时明显。2.僵硬：主要表现为晨僵，通常持续时间较短，一般不超过30分钟，活动后可缓解。这与类风湿关节炎的长时晨僵具有鉴别意义。3.肿大：可见因骨赘形成或关节积液导致的关节肿大。4.畸形与功能障碍：晚期可出现关节内翻或外翻畸形，如膝内翻（O型腿）或膝外翻（X型腿），导致行走困难、步态异常。临床评估需结合全面的病史采集和体格检查。体格检查应包括关节压痛部位、关节活动度、关节肿胀情况、肌力测试、特殊体征检查（如浮髌试验、研磨试验、麦氏征等）以及步态分析。为了量化评估病情严重程度及对生活质量的影响，推荐使用标准化的评分量表，如WOMAC骨关节炎指数（疼痛、僵硬、关节功能）、Lequesne指数、VAS视觉模拟评分法等。四、影像学与诊断标准影像学检查是确诊骨关节炎并评估分级的重要手段。1.X线检查：是诊断OA的“金标准”。典型表现为关节间隙不对称性变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。Kellgren-Lawrence（KL）分级系统是国际上通用的X线分级标准。2.磁共振成像（MRI）：对于早期OA或X线表现与临床症状不符的患者，MRI具有更高敏感性。可清晰显示软骨损伤、骨髓水肿、滑膜炎、半月板损伤及韧带病变，有助于指导治疗决策，尤其是在决定是否进行关节镜手术时。3.超声检查：在评估滑膜炎、关节积液及骨赘方面具有较高的敏感性和特异性，且具有实时、动态、无辐射的优势，常用于引导关节腔注射治疗。4.CT检查：主要用于评估骨赘的精确位置、软骨下骨囊性变范围以及术前解剖评估，尤其是对于复杂关节置换术的术前规划。诊断主要依据临床表现、体格检查和影像学特征。根据不同的受累关节，有相应的诊断标准。例如，膝关节OA的诊断标准通常包括：近一个月内反复的膝关节疼痛；X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；中老年患者（≥40岁）；晨僵≤30分钟；关节活动时有骨响声。满足上述组合即可做出临床诊断。五、分期与分级系统为了指导精准治疗，本指南推荐采用综合分期系统。分期临床特征影像学表现治疗策略建议早期（分期1）轻微疼痛，多在活动后出现，无关节僵硬或僵硬短暂。X线正常或仅有轻微骨赘，MRI可能显示软骨早期损伤或骨髓水肿。基础治疗：健康教育、减重、物理治疗、运动疗法。进展期（分期2）中度疼痛，影响日常生活，休息后缓解，偶有肿胀。X线可见明显骨赘，关节间隙轻度变窄，可能有软骨下骨硬化。基础治疗+药物治疗：外用或口服NSAIDs，关节腔注射透明质酸钠。晚期（分期3）持续性疼痛，夜间痛明显，关节明显肿胀、畸形，活动受限。X线示关节间隙显著变窄或消失，软骨下骨囊性变，大量骨赘。药物治疗+手术治疗：考虑截骨术或关节置换术。终末期（分期4）剧烈疼痛，严重畸形或强直，功能丧失，生活无法自理。关节结构毁损，骨对骨接触。手术治疗：全关节置换术。六、基础治疗（非药物治疗）基础治疗是骨关节炎管理的基石，应贯穿于疾病治疗的全过程，无论病情轻重均应首先考虑。1.患者教育：医务人员应向患者普及OA的病因、病程、预后及治疗知识，消除恐惧心理，提高依从性。强调“治养结合”，指导患者保护关节，避免长时间跑、跳、蹲，减少爬山爬楼，建议使用坐便器、手杖等辅助器具减轻受累关节负荷。2.运动疗法：合理的运动可增强关节周围肌肉力量，改善关节稳定性，增加关节活动度。推荐低冲击力的有氧运动，如游泳、骑自行车、步行等。同时，应进行针对性的肌力训练，如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等。物理治疗师指导下的闭链式运动优于开链式运动。3.物理治疗：包括热疗、冷疗、水疗、经皮神经电刺激（TENS）、超声波、短波等。急性期伴肿胀时首选冷疗，慢性期可选用热疗促进血液循环。水疗利用浮力减轻关节压力，适合老年肥胖患者。4.体重管理：肥胖是下肢OA发生和进展的独立危险因素。研究表明，减轻体重可显著降低膝关节OA的疼痛并改善功能。建议BMI指数超过24的患者积极减重，目标是在6个月内减轻体重的5%-10%，甚至更多。5.中医非药物疗法：针灸、推拿、拔罐等中医外治法在缓解疼痛、改善功能方面具有确切疗效。针灸推荐选取局部阿是穴及循经取穴，如膝部选取梁丘、血海、足三里、阳陵泉等。七、药物治疗药物治疗主要用于缓解疼痛和炎症，改善关节功能。应遵循阶梯化、个体化用药原则，首选外用制剂，效果不佳时转为口服。1.外用药物：外用NSAIDs制剂是OA治疗的一线用药，尤其是膝OA和手OA。由于其全身吸收量少，胃肠道和心血管安全性优于口服制剂，可作为首选。对于局部疼痛明显者，可联合使用外用NSAIDs和辣椒碱贴片。2.口服镇痛药物：对乙酰氨基酚：对于轻度疼痛患者可考虑使用，但由于其仅具有镇痛作用而无抗炎作用，且长期大剂量使用存在肝毒性风险，其在OA一线治疗中的地位近年有所下降，建议剂量不超过3g/天。对乙酰氨基酚：对于轻度疼痛患者可考虑使用，但由于其仅具有镇痛作用而无抗炎作用，且长期大剂量使用存在肝毒性风险，其在OA一线治疗中的地位近年有所下降，建议剂量不超过3g/天。非甾体抗炎药：对于中重度疼痛患者，口服NSAIDs是核心药物。建议使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）以减少胃肠道溃疡和出血风险，但对于有心血管血栓栓塞风险的高危患者应慎用。使用原则为“最低有效剂量、最短必要疗程”。非甾体抗炎药：对于中重度疼痛患者，口服NSAIDs是核心药物。建议使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）以减少胃肠道溃疡和出血风险，但对于有心血管血栓栓塞风险的高危患者应慎用。使用原则为“最低有效剂量、最短必要疗程”。阿片类药物：对于NSAIDs治疗无效或禁忌的重度疼痛患者，可考虑使用弱阿片类药物（如曲马多）。但由于其成瘾性、便秘、恶心等副作用，应严格限制使用时间并密切监测。阿片类药物：对于NSAIDs治疗无效或禁忌的重度疼痛患者，可考虑使用弱阿片类药物（如曲马多）。但由于其成瘾性、便秘、恶心等副作用，应严格限制使用时间并密切监测。3.缓解病情的慢作用药物：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。这类药物起效慢（通常需使用数周后见效），但安全性较好，具有一定的止痛和改善关节结构的作用。氨基葡萄糖建议使用结晶型硫酸氨基葡萄糖，证据等级较高。4.关节腔注射药物：糖皮质激素：对于急性发作期伴有关节积液、肿胀明显的患者，关节腔内注射糖皮质激素可迅速缓解炎症和疼痛。但频繁注射可能导致软骨退变加速，一般建议每年注射次数不超过3-4次，间隔时间不少于3个月。糖皮质激素：对于急性发作期伴有关节积液、肿胀明显的患者，关节腔内注射糖皮质激素可迅速缓解炎症和疼痛。但频繁注射可能导致软骨退变加速，一般建议每年注射次数不超过3-4次，间隔时间不少于3个月。透明质酸钠：具有润滑关节、保护软骨、缓解疼痛的作用。适用于对NSAIDs禁忌或疗效不佳的患者。疗程建议每周1次，3-5次为一疗程。透明质酸钠：具有润滑关节、保护软骨、缓解疼痛的作用。适用于对NSAIDs禁忌或疗效不佳的患者。疗程建议每周1次，3-5次为一疗程。新型生物制剂：如富血小板血浆（PRP），近年来在临床应用广泛。PRP含有高浓度的生长因子，可促进组织修复。目前的证据支持其在早中期膝OA治疗中的有效性，但制备标准和治疗方案尚需统一。新型生物制剂：如富血小板血浆（PRP），近年来在临床应用广泛。PRP含有高浓度的生长因子，可促进组织修复。目前的证据支持其在早中期膝OA治疗中的有效性，但制备标准和治疗方案尚需统一。八、中医中药治疗中医学认为骨关节炎多因肝肾亏虚、气血不足，复感风寒湿邪，痰瘀痹阻经络所致。治疗原则以补益肝肾、强筋壮骨为主，辅以活血化瘀、祛风除湿、温经散寒。1.辨证论治：肝肾亏虚证：症见关节酸痛、腰膝酸软、遇劳加重。治以滋补肝肾，方选独活寄生汤加减。肝肾亏虚证：症见关节酸痛、腰膝酸软、遇劳加重。治以滋补肝肾，方选独活寄生汤加减。风寒湿痹证：症见关节冷痛、重着、遇寒痛增。治以祛风散寒除湿，方选蠲痹汤加减。风寒湿痹证：症见关节冷痛、重着、遇寒痛增。治以祛风散寒除湿，方选蠲痹汤加减。湿热痹阻证：症见关节红肿热痛、口渴。治以清热利湿，方选四妙散加减。湿热痹阻证：症见关节红肿热痛、口渴。治以清热利湿，方选四妙散加减。气虚血瘀证：症见关节刺痛、痛处固定、面色晦暗。治以益气活血，方选身痛逐瘀汤加减。气虚血瘀证：症见关节刺痛、痛处固定、面色晦暗。治以益气活血，方选身痛逐瘀汤加减。2.中成药：根据辨证结果选用相应中成药，如仙灵骨葆胶囊、抗骨增生片、盘龙七片、通滞苏润江片等，具有服用方便、依从性好的特点。3.中医外治：包括中药熏洗、热敷、敷贴等。利用中药加热后的热力和药力，通过皮肤透入，直达病所，起到温经通络、消肿止痛的作用。九、手术治疗当保守治疗无效，且病情严重影响患者生活质量时，应考虑手术治疗。手术决策需综合考虑患者年龄、职业、活动需求、合并症及影像学分期。1.关节镜清理术：适用于伴有机械交锁症状的半月板撕裂或游离体患者。对于单纯的弥漫性骨关节炎，关节镜清理术并不优于保守治疗，不推荐常规使用。2.软骨修复术：包括微骨折术、自体骨软骨移植术（OATS）、自体软骨细胞移植术（ACI）。主要适用于年轻的、局限性的全层软骨缺损患者（OuterbridgeIII级或IV级），旨在延缓或避免关节置换。3.截骨术：包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。适用于相对年轻、活动量大、单间室骨关节炎且伴有对线畸形（如膝内翻）的患者。通过矫正力线，将负重力线从磨损间室转移至健康的间室，缓解疼痛并保留自身关节。4.关节融合术：适用于严重的足、踝、腕等小关节OA，或作为膝关节置换术后失败的挽救手术。虽然牺牲了关节活动度，但能提供极好的稳定性和疼痛缓解。5.人工关节置换术：是终末期OA的有效治疗手段。全关节置换术（TKA/THA）：适用于多间室病变、严重畸形、关节破坏严重的老年患者。随着材料学和假体设计的进步，假体生存率已显著提高，绝大多数假体可使用15-20年以上。全关节置换术（TKA/THA）：适用于多间室病变、严重畸形、关节破坏严重的老年患者。随着材料学和假体设计的进步，假体生存率已显著提高，绝大多数假体可使用15-20年以上。单髁置换术（UKA）：适用于仅累及单个间室（内侧或外侧间室）、交叉韧带功能完好的患者。相比TKA，UKA创伤更小、恢复更快、保留更多本体感觉，但适应症相对严格。单髁置换术（UKA）：适用于仅累及单个间室（内侧或外侧间室）、交叉韧带功能完好的患者。相比TKA，UKA创伤更小、恢复更快、保留更多本体感觉，但适应症相对严格。髌股关节置换术（PFR）：适用于单纯的髌股关节OA。髌股关节置换术（PFR）：适用于单纯的髌股关节OA。十、不同部位骨关节炎的诊疗特点1.手部骨关节炎：最常累及远端指间关节（DIP）、近端指间关节（PIP）和第一腕掌关节（CMC）。DIP和PIP常表现为Heberden结节和Bouchard结节。治疗以保护关节、手功能锻炼、局部热敷和外用药物为主。第一腕掌关节OA若出现拇指基底疼痛和功能障碍，可佩戴拇指支具，严重者可行关节成形术或融合术。2.膝部骨关节炎：最常见的OA类型。治疗强调股四头肌肌力训练和减重。对于内侧间室OA伴内翻畸形者，HTO是良好的选择。对于严重三间室病变，TKA是金标准。3.髋部骨关节炎：早期症状隐匿，常表现为腹股沟区、大腿外侧或臀部疼痛。早期诊断较为困难，MRI有助于发现早期病变。髋关节活动受限，特别是内旋受限是典型体征。保守治疗无效后，全髋关节置换术（THA）效果非常确切，是改善生活质量的终极手段。4.足部骨关节炎：主要累及第一跖趾关节，表现为拇外翻、拇囊炎。治疗首选宽松的鞋子、矫形垫。疼痛严重者可行第一跖趾关节融合术或关节置换术。5.脊柱骨关节炎：包括颈椎病、腰椎退行性疾病。除局部疼痛外，常伴有神经根受压或脊髓受压症状（上肢麻木、无力、踩棉花感等）。治疗需结合牵引、理疗，若出现神经功能缺损或脊髓受压，常需减压手术。十一、康复与随访康复治疗应贯穿整个治疗过程。术后康复对于关节置换术的效果至关重要。早期进行等长肌力收缩、关节