双胎妊娠诊疗规范

双胎妊娠诊疗规范一、双胎绒毛膜性质的诊断（1）双胎的绒毛膜性对双胎的处理及预后评估至关重要，因此一旦发现双胎妊娠，应尽可能进行绒毛膜性的判断。（2）妊娠早期是超声判断绒毛膜性的最佳时期。在妊娠6~9周可通过孕囊的个数来判断绒毛膜性；孕10~14周可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态来判断绒毛膜性，单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征；而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“入”征）；建议保存相关的超声图像。（3）妊娠中期只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别对绒毛膜性进行判断，如为两个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜性双胎；如两胎儿共用一个胎盘，相同性别，则绒毛膜性判定会很困难。（4）如果诊断绒毛膜性有困难，需要及时转诊病人至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。在绒毛膜性质不明确的情况下建议按单绒毛膜性双胎处理。二、单绒毛膜单羊膜囊双胎的处理（1）单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠各期均可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。产前检查需要充分告知孕妇孕期存在不可预测的胎儿死亡的风险。（2）建议妊娠16周起，每2周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（3）妊娠28周后予以糖皮质激素促胎肺成熟治疗。（4）妊娠28周后建议转入有相关胎儿救治能力的医疗机构进行监护和分娩。（5）孕32~34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，剖宫产为推荐的分娩方式。（6）监护级别：一旦怀疑或确诊单绒毛膜单羊膜囊双胎，建议在三级以上助产机构产检和分娩。三、双绒毛膜双羊膜囊双胎的处理（1）孕16周起每4周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（2）无母儿合并症或并发症的DCDA可监护至37-38孕周。（3）无母儿合并症或并发症的DCDA第一胎胎先露为头位可考虑阴道分娩，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。（4）双胎的阴道分娩应在有相关胎儿救治能力的医疗机构实施，由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场协助和指导新生儿的救治。应具备能同时监测双胎胎心率的胎心监护仪，备床旁超声供临产后对胎产式和先露的评估。（5）DCDA特殊并发症的处理（以下并发症确诊后需转至有相关胎儿救治能力的医疗机构监护）。①双绒毛膜性双胎生长不一致双绒毛膜性双胎生长不一致与两胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常（例如脐带异常插入呈球拍或帆状附着）有关。其诊断标准尚不统一，ACOG推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。S0GC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质量相差>20%即为双胎生长不一致。RCOG界定范围是两个胎儿估测体质量相差>25%。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。SOGC和ACOG认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎。②双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响；如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，选择期待观察，通常结局良好。③双绒毛膜性双胎中一胎异常双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。（6）监护级别：无母儿并发症的DCDA，应在二级以上助产机构监护和分娩；有合并母儿合并症或并发症者，需转至三级以上助产机构监护和分娩。四、单绒毛膜双羊膜囊双胎的处理（1）孕16-28周每2周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，28周后无母儿合并症或并发症则每2-3周复查一次超声，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（2）无母儿合并症或并发症的MCDA可监护至36-37孕周。（3）无母儿合并症或并发症的MCDA第一胎胎先露为头位可考虑阴道分娩，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。（4）双胎的阴道分娩应在有相关胎儿救治能力的医疗机构实施，由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场协助和指导新生儿的救治。应具备能同时监测双胎胎心率的胎心监护仪，备床旁超声供临产后对胎产式和先露的评估。（5）MCDA特殊并发症的处理（以下并发症确诊后需转至有相关胎儿救治能力的医疗机构监护）①双胎输血综合征（TTTS）TTTS是MCDA特有的并发症，占MCDA的10-15%，TT发病机理尚不完全清楚，主要与单绒毛膜性双胎共用一个胎盘、在胎盘层面有大量的血管吻合有关。TTTS诊断的必需条件是两胎儿出现羊水过多－过少序列（分期见表2），主要治疗手段包括羊水减量术、射频或脐带电凝减胎术、胎儿镜下激光凝固胎盘间吻合血管（首选）等。表2双胎输血综合征的Quintero分期I期受血儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8cm，孕20周后羊水最大深度大于10cm），同时供血儿羊水最大深度小于2cm。Ⅱ期观察60分钟，供血儿的膀胱不显示Ⅲ期任何一个胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流异常，大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动IV期任何一个胎儿出现水肿V期一胎儿或两胎儿宫内死亡②选择性胎儿生长受限（sIUGR）是MCDA较常见的并发症，发生率约为10-15%，主要表现为两个胎儿间的体重差异较大（一胎儿超声估重小于相应孕周第10百分位），其发生、自然进程及转归主要与供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡、存在不同类型的胎盘血管吻合有关。sIUGR的预后与分型有关，依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估可分为三型：I型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常。Ⅱ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置。Ⅲ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。可期待到32-34周。I型严密监测下脐动脉血流没有恶化可至妊娠35周分娩。Ⅱ型的小胎存在严重的胎盘灌注不良，可考虑脐带双极电凝、射频消融术或脐带结扎手术主动减去濒死小胎从而保护大胎，选择期待治疗者一般不超过32周终止妊娠。Ⅲ型由于胎盘存在较大的动－动吻合，建议不超过孕34周分娩。③单绒毛膜双胎一胎死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、结构发育异常、双胎输血综合征、双胎贫血多血质序列、严重的选择性胎儿生长受限等。由于胎盘之间血管吻合可能引起存活胎儿各脏器的缺血损伤，尤其是神经系统的损伤。但是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议。一般建议个体化处理，发生胎死宫内后3-4周进行存活胎儿头颅MRI扫描。建议由有经验的专科医生负责存活胎的预后评估和咨询④单绒毛膜性双胎一胎畸形单绒毛膜性双胎胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2~3倍。其中一胎畸形的处理应综合考虑胎儿异常的严重程度、是否合并染色体异常、对学妇和健康胎儿的影响、减胎手术的风险、患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。⑤双胎动脉反向灌注序列征（TRAPs）又称无心畸胎序列征，发生率约为1%，其机制是两胚胎之间有较大的血管吻合，动脉压高的一胎（泵血胎儿）将血液反向灌注到动脉压低的胎儿（受血胎儿），后者在形态结构上发生变化，形成无心畸胎。TRAPS的治疗方式要依据泵血胎心功能状态、是否贫血及无心胎的发育程度等。目前多采用射频消融术或脐带凝固术减灭无心胎。⑥双胎贫血红细胞增多序列症（TAPS）TAPS为一种慢性的胎－胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列。TAPS可以是原发或继发于TTTS激光术后的胎盘上小的A-V血管残留所致。目前对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉PSV的检测，产前诊断标准为：排除TTTS后，受血胎儿的大脑中动脉PSV<1.0MoM，供血胎儿PSV>1.5MoM；产后诊断标准：两胎血红蛋白差异>80g/L，并符合以下之一：网织红细胞比值>1.7或胎盘仅发现直径〈1mm血管吻合支。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗，但目前尚无证据支持何种方法更有效。（6）监护级别：一旦怀疑或确诊MCDA，建议在V类助产机构监护、产检和分娩。五、双胎常见母体合并症与并发症的监护与处理（一）早产双胎的平均分娩孕周为35周左右，单胎早产的预防与治疗措施同样适用