河北省病历书写规范（2023年版）修订及新增内容

河北省病历书写规范（2023年版）修订及新增内容一、基础书写规范修订及新增（一）计量单位规范新增细节在原有“书写时一律使用国际符号”的基础上，新增具体计量单位的明确要求，进一步规范书写标准，杜绝非法定单位使用：血压计量统一使用“mmHg”（毫米汞柱）；长度单位需规范书写为“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”，严禁使用“公尺、公分、公厘”等非法定俗称；容量单位需规范书写为“毫升（mL）、升（L）”，严禁使用“公升、立升”等非法定俗称。（二）签名规范修订修订原有签名相关要求，明确所有涉及签名的环节，均需签署医务人员“全名”，杜绝缩写、简称等不规范签名形式；同时补充签名主体资质相关要求：出现在病历上的各级医师职称，需以医院正式聘任为准，严禁填写未聘任的职称；进修医师需经接受进修的医疗机构根据其专业胜任能力认定后，方可书写病历，其书写的各类医疗、护理记录，需经指导医师（护师）及时签名确认；实习医务人员、试用期医务人员书写的病程记录等相关记录，需由本医疗机构注册医务人员及时审阅、修改并签名；乡镇医疗机构可根据实际情况，由执业助理医师书写病历；上级医师需对与自身相关的病历记录及时、亲自修改并签名；电子病历打印后，不得仅打印姓名，必须补充手写签名，确保签名的真实性和有效性。（三）书写用墨及电子病历规范新增保留原有手写病历用墨要求（住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历及需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔），新增电子病历相关规范：计算机打印病历需符合病历保存期限要求，即门诊病历保存期不少于15年，住院病历保存期不少于30年，打印用墨需适配长期保存需求；电子病历编辑需按照权限要求进行审阅、修改，并予以电子签名确认；已完成录入打印并签名的电子病历，不得修改。二、病历修改规范修订及新增（核心重点）在原有修改要求基础上，新增详细、可操作的修改规范，明确修改流程、限制条件及特殊情况处理，杜绝违规修改行为：通用修改要求：病历书写过程中出现错字，需用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人全名，严禁采用刮、粘、涂、描等方式掩盖或去除原字迹；修改用笔与书写用笔颜色需保持一致；书写者本人修改：书写过程中出现的错误需即刻修改，标注修改时间及本人签名；上级医务人员修改：每页病历修改不得超过3处，每处修改字数不超过20字；若修改内容过多、影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容，需重新书写本页病历；特殊错误修改：病历中化验单、报告单及病历眉栏的一般信息（如姓名、住院号等）出现错误，需在患者出院后，由患者或代办人持有效身份证，经主管医生及患者（或代办人）双签字，到医务处审批盖章后修改，一般在复印件上更改，原件存档备查；电子病历修改：严格按照《电子病历基本规范（试行）》执行，按权限审阅、修改并电子签名，已完成签名确认的电子病历不得修改。三、病历内容及编码规范修订（一）病历内容调整优化病历内容构成，与国家规范衔接，新增2类核心同意书，调整护理记录相关要求：新增麻醉同意书、输血治疗知情同意书，正式将其纳入住院病历必备内容（此前临床已应用，本次修订予以明确规范）；调整护理记录要求，一般护理记录不再作为住院病历必备内容，聚焦核心护理信息记录；细化入院记录书写要求，明确入院记录需由书写医师签名，各项记录项目更加具体，提升记录的完整性和规范性。（二）编码及格式规范新增新增编码标准及时间、日期书写规范，统一书写口径：编码标准：疾病编码统一采用ICD-10，手术操作编码统一采用ICD-9-CM-3；日期格式：统一使用公历制，可采用“YYYY-MM-DD”（如2023-07-01）或“YYYY年MM月DD日”（如2023年7月1日）两种格式；时间格式：统一采用24小时制，精确到分钟，如“08:10”“20:10”，严禁使用“上午8点10分”等模糊表述；术语规范：严禁使用非规范医学简称，如首次记录中需书写“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，不得简写为“冠心病”。四、整体结构及其他修订精简规范条款：原规范中31项“单项否决”条款，修订后调整为23项，聚焦核心质量管控点，减少冗余条款，提升规范的可操作性；强化法律效力衔接：明确病历作为医疗纠纷、肇事责任划分中的法律文字依据，进一步强调病历书写的规范性、真实性，要求全程客观、准确记录诊疗过程，反映医务人员的责任心和工作态度，同时兼顾临床价值和科研意义；统一地方执行标准：明确河北省内医疗机构（含秦皇岛市等各地市）统一执行本规范，无独立地方标准，确保全省病历书写规范统一、管控一致。五、修订核心亮点总结本次修订以“规范、实用、衔接”为核心，既严格遵循国家最新病历书写标准，又结合河北省医疗机构临床实际，重点解决旧版规范中模糊、不具体、不适配临床的问题：新增的计量单位、时间格式、编码标准等细节要求，提升了病历书写