中国肝性脑病诊治指南（2026版）

中国肝性脑病诊治指南（2026版）1.概述与流行病学特征肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础、神经精神系统异常为主要表现的临床综合征。在2026年的最新诊治规范中，我们进一步强调了神经认知功能障碍的连续性，即从轻微的认知异常到深昏迷的动态演变过程。对于临床医生而言，理解HE不仅是肝脏疾病的并发症，更是机体多系统代谢崩溃的信号，这一点至关重要。流行病学数据显示，在肝硬化患者中，显性肝性脑病（OHE）的累积发生率高达30%-40%，而隐匿性肝性脑病（CHE）的患病率更是惊人，在代偿期肝硬化患者中可达20%-60%，且随着肝功能的恶化，这一比例呈指数级上升。值得注意的是，CHE虽然无明显临床症状，但其严重影响患者的日常生活能力、驾驶安全性及生活质量，若不及时干预，极易进展为OHE。因此，2026版指南特别提倡“早筛查、早干预、长管理”的全程治疗理念，将HE的防控战线前移至肝硬化确诊的早期阶段。此外，随着肝移植技术的普及和人工肝支持系统的发展，终末期肝病患者的生存期显著延长，这也导致HE的患病基数在逐年扩大。本指南旨在通过更新循证医学证据，规范HE的精准诊断与治疗流程，从而降低患者的再入院率，改善长期预后。2.病理生理机制与发病新见解HE的发病机制错综复杂，虽以“氨中毒学说”为核心，但2026版指南更加强调“多因素协同作用”的理论模型。高氨血症与神经炎症的相互作用被认为是导致星形胶质细胞功能障碍和脑水肿的关键机制。2.1氨代谢紊乱的核心地位氨是HE发病最主要的神经毒素。在健康状态下，肠道产生的氨通过门静脉进入肝脏，在肝细胞内通过鸟氨酸循环转化为尿素排出。然而，在肝硬化及门体分流患者中，肝脏清除氨的能力显著下降，加之肌肉组织作为氨清除场所的萎缩（肌肉减少症），导致血氨水平显著升高。氨透过血脑屏障进入脑组织后，被星形胶质细胞内的谷氨酰胺合成酶转化为谷氨酰胺。谷氨酰胺作为一种渗透性溶质，其细胞内积聚会导致星形胶质细胞肿胀，进而引发脑水肿（即低级别脑水肿）和颅内高压，这是HE神经精神症状的病理基础。2.2炎症反应与感染协同近年来的研究证实，单纯高氨血症并不一定导致HE，往往需要炎症因子的“协同打击”。系统性炎症反应（SIRS）、感染（如自发性细菌性腹膜炎）以及肠道菌群移位产生的内毒素血症，可破坏血脑屏障的完整性，并增强大脑对氨的敏感性。促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）不仅直接损伤神经元，还会改变神经递质的传递。因此，指南指出，在控制血氨的同时，积极寻找并消除感染灶是治疗HE的重要环节。2.3神经递质与假性神经递质学说除了氨的毒性，神经递质失衡也是HE的重要机制。高血氨水平促使脑内谷氨酸转化为谷氨酰胺，导致兴奋性神经递质谷氨酸减少，同时抑制性神经递质GABA受体复合物的活性增强。此外，来自肠道的芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸）在肝功能衰竭时未经充分降解，进入脑内形成β-羟酪胺和苯乙醇胺等“假性神经递质”，这些物质在结构上与去甲肾上腺素和多巴胺相似，但效能极低，取代了正常的神经递质，导致神经传导抑制，引起意识障碍。2.4锰与硫醇毒性锰沉积也是慢性肝性脑病不可忽视的因素。肝硬化患者胆道排泄障碍，导致锰在基底节沉积，这在MRI上表现为苍白球T1加权像高信号，与帕金森样症状密切相关。同时，含硫氨基酸代谢产生的硫醇、短链脂肪酸等物质，在体内蓄积也会协同抑制中枢神经系统功能。3.临床分类与分级标准为了精准指导临床治疗，2026版指南沿用了国际公认的HE分类体系，但在具体描述上更加注重临床操作性。根据病因、神经精神表现及持续时间，HE可分为不同类型和严重程度。3.1肝性脑病的类型分类根据基础疾病的不同，HE主要分为以下三种类型：A型（Acute）：指与急性肝衰竭（ALF）相关的HE。此类患者起病急骤，脑水肿明显，死亡率极高，常无慢性肝病基础。B型（Bypass）：指由门体分流所致，而无明显肝细胞intrinsic损伤的HE。此类患者多见于TIPS术后或先天性门体分流，肝脏生化指标可能基本正常，但存在严重的血流动力学异常。C型（Cirrhosis）：指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE，伴或不伴门体分流。这是临床最常见的类型，分为发作型、复发型和持续型。3.2WestHaven分级标准及其临床解读WestHaven分级是评估HE严重程度的经典标准，2026版指南对此进行了详细的重申和细化，以便临床医生快速识别。分级认知功能状态神经精神体征临床描述0级正常无无明显的心理或神经异常，但神经心理测试可能存在异常（即CHE）。1级轻度障碍轻度注意力减退，欣快或抑郁，昼夜节律颠倒，计算力轻度下降，性格改变。易被忽视。2级显著障碍明显定向力障碍（时间或空间），嗜睡但可唤醒，行为异常，扑翼样震颤阳性，言语不清。3级重度障碍严重昏睡但可唤醒，明显意识混乱，对刺激有反应但常答非所问，锥体束征阳性。4级昏迷极重昏木，无法唤醒，对疼痛刺激无反应或仅有去脑强直，脑干反射可能消失。4.诊断策略与评估工具HE的诊断主要依赖于临床病史、神经精神检查以及神经心理学测试。对于显性HE（OHE），诊断相对容易；而对于隐匿性HE（CHE），则需要借助特异性的辅助检查手段。4.1诊断流程与排除标准在诊断HE之前，必须先排除其他导致神经精神异常的原因，尤其是对于肝硬化患者出现的意识改变。2026版指南强调“必须排除原则”，主要的鉴别诊断包括：颅内病变：脑出血、脑梗死、硬膜下血肿、脑肿瘤。代谢性脑病：低血糖、尿毒症、电解质紊乱（严重低钠或高钾）、酮症酸中毒。中毒性脑病：酒精戒断综合征、镇静催眠药过量（如苯二氮卓类）。感染性脑病：脑膜炎、脑炎。诊断流程应首先进行详细的病史采集和体格检查，重点寻找HE的诱发因素（如感染、出血、便秘、高蛋白饮食、利尿过度等）。随后进行血氨检测（需注意标本采集规范，立即送检冰浴保存）。4.2神经心理学测试神经心理学测试是诊断CHE的金标准，由于患者无明显症状，这些测试对于早期发现至关重要。2026版指南推荐以下组合测试：PHES（肝性脑病心理评分）：包括数字连接试验（NCT-A、NCT-B）、数字符号试验（DST）、轨迹描绘试验（LTT）和系列打点试验。PHES值≤-4分即可诊断为CHE。这是目前国际上应用最广泛的筛查工具。动物名称测试（ANT）：简单易行，适合在床边快速筛查，要求患者在1分钟内尽可能多地说出动物名称，低于15个提示存在认知损害。控制抑制试验（CIT）：用于评估执行功能和抑制控制能力，对早期HE敏感度高。4.3神经生理学及影像学检查临界闪烁频率（CFF）：利用视网膜胶质细胞与大脑星形胶质细胞对氨敏感性相似的原理，通过测定患者能感知闪烁的最小频率阈值来诊断HE。CFF值≤39Hz提示存在HE。该检查客观、不受语言和配合度影响，是2026版指南强烈推荐的辅助手段。脑电图（EEG）：HE患者典型的EEG表现为三相波和背景节律减慢。虽然特异性不高，但在评估脑功能严重程度及鉴别非惊厥性癫痫持续状态时有重要价值。磁共振波谱分析（MRS）：可检测脑内谷氨酰胺/肌酸比值的变化，直接反映脑内氨代谢情况，多用于科研。头颅CT/MRI：主要用于排除脑血管意外及颅内占位。在慢性肝病患者中，MRI常可见苍白球T1高信号（锰沉积），这对诊断有支持作用，但非特异性。5.治疗方案与综合管理HE的治疗是一个系统工程，包括去除诱因、营养支持、药物治疗、人工肝支持及特殊治疗等多个方面。2026版指南提出了“多靶点联合治疗”的策略，旨在快速降低血氨、纠正代谢紊乱并促进神经功能恢复。5.1去除诱因与基础治疗去除诱发因素是治疗HE的首要措施，往往能显著改善症状甚至逆转病情。常见的诱因及处理原则如下：消化道出血：是最常见的诱因。应积极止血，清除肠道内积血，可通过口服乳果糖或生理盐水灌肠来减少氨的吸收。感染：尤其是自发性细菌性腹膜炎和肺部感染。应尽早经验性使用抗生素，待细菌培养结果出来后调整用药。便秘：保持大便通畅是预防HE复发的基础。建议每日排便2-3次。电解质及酸碱失衡：严重的低钾性碱中毒会促进氨通过血脑屏障。应积极补充氯化钾及纠正碱中毒，避免使用强效利尿剂过度脱水。营养摄入不当：避免一次性大量摄入高蛋白饮食，但严禁长期禁食蛋白质。5.2药物治疗策略药物治疗的目的是降低血氨水平及改善神经递质传递。2026版指南根据循证医学证据强度，对药物进行了分级推荐。药物类别代表药物作用机制推荐剂量与用法注意事项非吸收性双糖乳果糖、拉克替醇酸化肠道，减少氨吸收；促进益生菌生长；轻泻作用乳果糖：15-30ml，口服/鼻饲，每日2-3次，以排软便2-3次为宜。常见副作用为腹胀、腹泻。需警惕过度腹泻导致的水电解质紊乱。非吸收性抗生素利福昔明抑制肠道产氨细菌，减少氨和毒素生成，不引起全身耐药550mg/片，每次2片，每日2次。耐受性良好，副作用少。价格相对较高，长期使用需监测。氨清除剂L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（LOLA）激活尿素循环和谷氨酰胺合成，促进氨代谢5-10g，加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，每日1次。静脉制剂，适用于急性发作期。肾功能不全者慎用。支链氨基酸BCAA口服液/制剂纠正氨基酸失衡，减少假性神经递质生成，提供营养口服溶液，根据蛋白摄入情况调整。改善营养状态及HE症状，长期使用依从性是关键。多巴胺受体激动剂溴隐亭主要用于慢性HE伴有肌张力增高或帕金森综合征。从小剂量开始，逐渐递增。副作用较多，仅用于其他治疗无效的慢性HE患者。5.3营养管理：打破“禁食蛋白”的误区长期以来，临床存在对HE患者限制蛋白质摄入的误区。2026版指南明确指出，除了在HE急性发作期（3-4级）可短暂限制蛋白质外，其余时间均应鼓励患者摄入足量的蛋白质，以防止肌肉减少症，因为肌肉是清除氨的重要场所。能量供给：每日热量摄入应控制在30-35kcal/kg（理想体重）。蛋白质供给：急性发作期可暂限制至0.5-1.2g/kg/d，一旦神志恢复，应尽快恢复至1.2-1.5g/kg/d。对于复发性HE，建议植物蛋白为主（如豆制品），因其含甲硫氨酸少、含支链氨基酸多且富含膳食纤维，有利于通便和降氨。若植物蛋白耐受不佳，可补充乳清蛋白或氨基酸制剂。餐次分配：提倡“少量多餐”，并强调“夜间加餐”（LateEveningSnack），即睡前加餐一顿富含碳水化合物的食物，以防止夜间空腹导致的蛋白质分解代谢（糖异生），从而减少氨的产生。5.4微生态调节与粪菌移植肠道菌群失调在HE发病中扮演重要角色。益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）和益生元可通过调节肠道微生态，抑制产氨菌生长，辅助降低血氨。2026版指南将微生态制剂作为HE治疗的辅助手段（IIb类推荐）。粪菌移植（FMT）是近年来兴起的治疗手段。对于难治性、复发性HE，经严格筛选供体后行FMT，可重建正常的肠道菌群结构，显著降低血氨水平并改善认知功能。指南建议FMT应在有经验的中心开展，并严格评估感染风险。5.5人工肝支持系统与肝移植对于药物治疗无效、病情持续恶化的严重HE患者，可考虑人工肝支持治疗。分子吸附再循环系统（MARS）：能有效清除白蛋白结合毒素（如胆红素、芳香族氨基酸、细胞因子）及水溶性毒素（如氨），对改善OHE有确切疗效。血浆置换（PE）：适用于急性肝衰竭合并HE的患者，可迅速清除毒性介质。对于终末期肝病反复发作HE、内科治疗难以控制的患者，肝移植是唯一根治手段。HE并非肝移植的禁忌证，但3-4级HE患者的移植后预后相对较差，需在移植前尽可能控制HE状态。6.预防措施与长期随访HE的预防分为一级预防（预防CHE发生）和二级预防（预防OHE复发）。鉴于HE的高复发率，长期管理至关重要。6.1一级预防对于肝硬化患者，尤其是曾有HE发作史或Child-PughC级的患者，应定期进行神经心理学测试（如PHES、CFF）筛查CHE。一旦发现CHE，应立即开始干预。饮食教育：教育患者避免一次性大量进食高蛋白，避免饮酒，保持大便通畅。药物预防：对于存在高危因素（如曾行TIPS术）的患者，可预防性使用乳果糖或利福昔明。6.2二级预防对于有过OHE发作史的患者，二级预防是必须的，以减少再入院率和死亡率。长期药物治疗：推荐联合使用乳果糖和利福昔明。乳果糖需长期服用维持软便；利福昔明可长期使用以维持肠道菌群稳定。单药治疗复发率较高，联合治疗是目前的首选方案。定期随访：建议每3-6个月复查血氨、肝功能、电解质及神经心理测试。依从性管理：医生需反复强调长期服药的重要性，提高患者的依从性。乳果糖的口感和利福昔明的费用是影响依从性的主要因素，需针对性解决。7.特殊人群的诊治要点7.1急性肝衰竭（ALF）相关HE（A型）A型HE病情凶险，进展迅速，脑水肿风险极高。治疗重点在于：监测颅内压：对于3-4级HE患者，建议监测颅内压。控制脑水肿：抬高床头30度，保持颈静脉回流通畅；使用甘露醇或高渗盐水脱水；可考虑轻度低温治疗（32-35℃）以降低颅内代谢。限制液体负荷：严格管理液体出入量，避免脑充血。人工肝支持：尽早启动MARS或PE治疗，为肝移植争取时间或促进肝脏再生。7.2肝移植术后HE肝移植术后，随着肝功能的恢复，大部分HE症状会在数天至数周内消失。但部分患者可能出现“持续性神经认知功能障碍”，这与移植前的脑损伤严重程度、术后免疫抑制剂（如钙调神经磷酸酶抑制剂的神经毒性）及代谢因素有关。此类患者需进行认知康复训练，并调整免疫抑制剂方案。7.3儿童与老年患者儿童：神经系统发育尚未成熟，HE表现常不典型，可能仅表现为嗜睡、喂养困难或行为异常。诊断需结合生长发育史和代谢筛查。治疗剂量需严格按体重计算。老年：常合并脑萎缩、脑血管病，对氨的耐受性更差，且容易与痴呆、谵妄混淆。治疗时需特别注意药物副作用，如乳果糖引起的脱水可能导致肾前性肾衰竭。8.中西医结合治疗策略中国肝性脑病诊治指南（2026版）特别增设了中西医结合治疗章节，旨在发挥中医药在多靶点调控、整体调节方面的优势。8.1辨证分型与治则中医认为HE多属“昏迷”、“神昏”范畴，病机多为湿热内蕴、蒙蔽心窍，或气血阴阳亏脱、神明无主。湿热蒙窍证：症见身目俱黄，神识昏蒙，或烦躁不安，便秘尿赤。治宜清热利湿、开窍醒神。方选茵陈蒿汤合安宫牛黄丸（或醒脑静注射液）。肝脾血瘀证：症见胁下痞块，面色晦暗，神志淡漠。治宜活血化瘀、通络开窍。方选血府逐瘀汤加减。脾虚湿盛证：症见脘腹胀满，纳呆便溏，神疲乏力，表情淡漠。治宜健脾益气、化湿开窍。方选参苓白术散加减。肝肾阴虚证：症见两目干涩，手足蠕动，甚至抽搐，神昏谵语。治宜滋补肝肾、熄风开窍。方选一贯煎合紫雪丹。8.2中成药与注射液的应用安宫牛黄丸：具有清热解毒、镇惊开窍之效，适用于HE热闭神昏之重症。注意孕妇及虚脱证禁用。醒脑静注射液：主要成分为麝香、郁金等，可清热开窍，用于HE急性期，能改善脑水肿，降低颅内压。大黄煎剂：生大黄保留灌肠是中医治疗HE的特色疗法，利用大黄泻热通便、荡涤积滞，直接减少肠道氨的吸收，且能保护肠黏膜屏障。8.3针灸与康复治疗针灸疗法可作为辅助手段，选取水沟、百会、十宣、涌泉等穴位，强刺激以醒脑开窍。对于HE恢复期遗留的认知障碍，可结合头皮针及认知康复训练，促进神经功能重塑。9.多学科协作（MDT）与护理管理HE的管理绝非单一科室能够完成，2026版指南