中国骨科围术期深静脉血栓防治指南（2026版）

中国骨科围术期深静脉血栓防治指南（2026版）随着我国社会老龄化程度的不断加深，骨科大手术及创伤患者的数量日益增加，深静脉血栓（DVT）及其引发的肺栓塞（PE）作为骨科围术期严重的并发症，不仅显著影响患者的康复进程，甚至危及生命。为了进一步规范我国骨科围术期静脉血栓栓塞症（VTE）的防治工作，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，对风险评估、预防策略、诊断流程及治疗方案进行了全面的更新与细化，旨在为骨科医师提供更具操作性和科学性的临床指导。一、流行病学与病理生理机制骨科患者是VTE发生的极高危人群。流行病学数据显示，在未采取预防措施的情况下，骨科大手术后DVT的发生率可达40%至60%，其中致死性PE的发生率约为0.5%至2.0%。髋部骨折患者由于创伤本身及长期卧床，其血栓风险甚至高于择期关节置换手术。VTE的发生源于魏尔啸三要素的相互作用：静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉壁损伤。骨科手术中的长时间止血带使用、下肢制动、麻醉导致的周围静脉扩张以及创伤引发的炎症反应和凝血系统激活，共同构成了围术期VTE发生的病理基础。值得注意的是，VTE的发生往往隐匿，约50%至80%的DVT患者无明显临床症状，但PE可能作为其首发症状且病情凶险，因此，预防重于治疗已成为临床共识。二、风险评估体系与模型选择精准的风险评估是实施个体化预防的前提。虽然骨科大手术患者本身属于高危人群，但不同患者的基础状况、合并症及手术复杂程度仍存在差异。本指南推荐采用Caprini血栓风险评估模型作为基础辅助工具，结合骨科特定的风险因素进行综合判定。1.风险评估维度风险评估应涵盖患者自身因素及手术相关因素两大维度。患者自身因素包括年龄、肥胖（BMI>30）、静脉血栓病史、家族史、凝血功能异常、制动、静脉曲张、合并症（如心力衰竭、呼吸衰竭、炎症性肠病、肾病综合征）及雌激素使用等。手术相关因素则涉及手术类型、手术时长、麻醉方式及术中失血量等。2.风险分级与干预强度根据综合评分，将患者风险分为低危、中危、高危和极高危。对于骨科大手术（如全髋关节置换术THA、全膝关节置换术TKA、髋部骨折手术HFS），无论评分如何，原则上均归类为极高危，需采取基础预防、物理预防和药物预防联合的“三驾马车”策略。对于下肢长骨骨折或脊柱手术，则需依据Caprini评分决定是否联合药物预防。表：骨科患者VTE风险分层及主要预防策略推荐表：骨科患者VTE风险分层及主要预防策略推荐风险等级Caprini评分（参考）骨科常见情况推荐预防策略低危<2腕关节镜手术、足部微创手术早期活动，无需特殊药物预防中危2-3膝关节镜手术（长时）、小范围截骨术基础预防+物理预防（IPC/GCS）高危4-5脊柱融合术（非颈胸椎）、骨盆骨折非手术基础预防+物理预防+药物预防（需评估出血风险）极高危>5THA,TKA,髋部骨折手术，多发伤基础预防+物理预防+药物预防（足疗程）三、基础预防措施基础预防是所有骨科患者必须接受的核心措施，贯穿于围术期全程，其成本低廉且效果确切，主要包括以下几个方面：1.术后早期活动早期下床活动是预防DVT最有效的措施之一。对于骨科大手术患者，应鼓励在麻醉清醒后即开始进行踝泵运动（踝关节屈伸旋转），每日至少3次，每次15至20分钟。在病情允许的情况下，应协助患者尽早（术后24小时内）下床站立或行走，利用“肌肉泵”作用促进静脉回流。2.避免静脉淤滞术中操作应轻柔，避免过度牵拉和压迫下肢静脉；术后尽量避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺；避免在膝下垫枕或过度屈髋，以免阻碍腘静脉回流；对于长期卧床患者，应指导其定期进行深呼吸训练，增加胸腔负压，促进静脉回流。3.补液与容量管理围术期应维持有效的循环血容量，避免血液浓缩。对于失血量较多的患者，应及时输注晶体液或胶体液，纠正脱水状态，降低血液粘稠度。但需注意心功能不全患者的容量负荷，必要时需在监测下进行精细化液体管理。4.机械装置辅助对于存在高出血风险而暂时无法应用药物预防的患者，物理预防尤为重要。常用的物理预防装置包括间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）和足底静脉泵（VFP）。IPC通过周期性充气压迫小腿肌肉，模拟行走时的肌肉泵作用，效果优于GCS。物理预防的使用应尽可能在术中或术后即刻开始，并保证每日使用时间足够（建议每日至少18小时），除非患者存在下肢缺血性疾病或局部皮肤破损等禁忌症。四、药物预防策略药物预防是降低骨科大手术后VTE发生率的关键手段。目前临床常用的抗凝药物主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等）以及维生素K拮抗剂（华法林）。1.药物选择原则基于循证医学证据及药物特性，本指南优先推荐LMWH和直接Xa因子抑制剂作为骨科大手术VTE药物预防的首选。低分子肝素（LMWH）：证据等级最高，临床应用经验丰富，出血风险相对较低，且不经过肝脏代谢，药物相互作用少。但对于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者需慎用或减量，并建议监测抗Xa因子活性。直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）：口服制剂，使用方便，无需监测，患者依从性高。研究显示其在预防VTE方面不劣于甚至优于LMWH，但需注意部分药物（如利伐沙班）在部分研究中显示出略高的出血风险，需权衡获益与风险。磺达肝癸钠：皮下注射，半衰期长，通过肾脏清除，对严重肾功能不全患者禁用。阿司匹林：虽有研究提示阿司匹林在THA/TKA术后具有一定的VTE预防作用，但其抗凝效力弱于上述抗凝药物，仅推荐用于无法耐受其他抗凝药物或出血风险极高的患者，不作为首选。2.给药时机与疗程给药时机的选择是平衡血栓预防与出血风险的核心。一般原则是“越早越好，但避开出血高峰”。择期手术：对于LMWH和Xa因子抑制剂，推荐术后12至24小时（硬膜外导管拔除后4至6小时）皮下注射或口服给药。若采取术前给药，应在术前12小时以上，避免术中出血过多。髋部骨折手术：建议入院后即开始评估，在等待手术期间（通常不超过12小时）给予LMWH预防，若手术延迟，应持续预防至术前12小时停药，术后12至24小时恢复用药。抗凝疗程：骨科大手术后凝血高凝状态可持续数周。对于THA、TKA及髋部骨折手术，推荐药物预防时间延长至术后35天（即5周），而非传统的10至14天。延长预防能显著降低症状性VTE的发生率。表：主要抗凝药物在骨科围术期的应用方案对比表：主要抗凝药物在骨科围术期的应用方案对比药物名称给药途径推荐剂量起始时间禁忌症特殊监测依诺肝素皮下注射40mg,每日一次术后12-24h活动性出血、肝素诱导的血小板减少症严重肾损时监测抗Xa利伐沙班口服10mg,每日一次术后12-24h活动性出血、重度肝损无需常规监测阿哌沙班口服2.5mg,每日两次术后12-24h活动性出血、严重肾损无需常规监测磺达肝癸钠皮下注射2.5mg,每日一次术后6-24h严重肾损（CrCl<30）无需常规监测五、特殊人群的防治策略骨科围术期常遇高龄、肥胖、肾功能不全及高出血风险等特殊患者，需制定个体化防治方案。1.高龄患者（>75岁）高龄患者血管弹性差，合并症多，且常伴有认知障碍。此类患者VTE风险极高，但生理储备功能下降，出血风险亦增加。推荐首选LMWH或调整剂量的直接Xa因子抑制剂（如阿哌沙班），并密切监测皮下注射部位的瘀斑情况及血红蛋白变化。对于极度虚弱无法下床者，必须强化物理预防。2.肥胖患者（BMI>30kg/m²）肥胖患者腹内压高，下肢静脉回流差，且存在抗凝剂量不足的风险。对于体重>100kg或BMI>40的患者，常规剂量的LMWH可能效果减弱，建议增加LMWH剂量（如依诺肝素0.4mg/kg每日一次）或改用利伐沙班等效果确定的药物。物理预防需选择合适尺寸的加压装置或弹力袜，确保压力有效传导。3.肾功能不全患者肾功能不全会影响抗凝药物的排泄，导致蓄积和出血风险。对于轻度（CrCl50-80ml/min）和中度（CrCl30-50ml/min）肾功能不全，LMWH和直接Xa因子抑制剂均可使用，但需谨慎。对于重度肾功能不全（CrCl<30ml/min），禁用磺达肝癸钠和利伐沙班；阿哌沙班需慎用；LMWH需减量并监测抗Xa因子活性；或选用普通肝素（UFH），因为UFH主要经肝脏代谢。4.高出血风险患者对于近期有活动性消化道溃疡、脑出血病史或术中止血困难的患者，药物预防需推迟。此时应强化物理预防（IPC联合GCS），待出血风险降低后（通常术后24至72小时）再启动药物预防。若必须使用抗凝药，可考虑减量或选用阿司匹林。六、急性DVT及PE的诊断流程尽管重点在于预防，但早期诊断是挽救生命的关键。对于下肢不对称肿胀、疼痛、皮温升高及Homan征阳性的患者，应高度怀疑DVT。1.辅助检查D-二聚体：具有高敏感性但低特异性。对于阴性预测值高的患者，若D-二聚体正常，可基本排除急性VTE。但在术后早期，D-二聚体因手术创伤普遍升高，其诊断价值受限，需结合临床概率评分（如Wells评分）判断。静脉加压超声（CUS）：是诊断下肢DVT的首选影像学检查，具有无创、准确、可重复的特点。对于近端DVT诊断准确率极高。CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PE的金标准。对于疑似PE患者，在血流动力学稳定的情况下，应首选CTPA明确栓塞部位及范围。2.诊断路径对于临床疑似DVT患者，首选下肢加压超声。若超声阳性，即可确诊治疗；若超声阴性但临床高度怀疑，应检查近端静脉或进行磁共振静脉成像（MRV）。对于疑似PE，若患者血流动力学不稳定，应立即行床旁超声心动图（看右室负荷）并启动溶栓流程；若稳定，则进行CTPA检查。七、急性VTE的治疗方案一旦确诊骨科围术期急性VTE，应立即启动治疗，目的是防止血栓蔓延、脱落导致PE以及预防血栓后综合征（PTS）。1.抗凝治疗抗凝是VTE治疗的基础。初始治疗：对于不伴有高出血风险的DVT/PE患者，推荐皮下注射低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h）或使用磺达肝癸钠，同时重叠口服华法林（INR达标2.0-3.0后停用注射剂），或直接启动负荷剂量的利伐沙班（15mgbidx3天，继以20mgqd）或阿哌沙班。长期治疗：骨科手术相关的VTE通常建议抗凝治疗至少3个月。对于远端DVT且无明显诱因者，抗凝时间可适当缩短，但需密切随访。2.溶栓治疗溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复血流，但出血风险显著增加。因此，仅推荐用于：大面积急性PE（伴有休克或低血压）；或急性髂股静脉DVT伴有严重肢体肿胀缺血风险者。溶栓药物常用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂，需在ICU严密监护下进行。3.下腔静脉滤器（IVCF）植入IVCF不推荐常规植入。其绝对适应症为：近端DVT患者存在抗凝绝对禁忌症；或尽管足量抗凝仍发生反复PE；或拟行肺动脉血栓摘除术。对于骨科大手术患者，若术前已发现DVT且术中无法暂停抗凝，可考虑植入临时性滤器，术后取出。八、围术期抗凝与椎管内麻醉的博弈骨科大手术常采用椎管内麻醉（硬膜外或腰麻），而抗凝药物的使用增加了椎管内血肿的风险，一旦发生可能导致截瘫。因此，必须严格遵守抗凝药与椎管内穿刺/拔管的时间间隔。1.低分子肝素与椎管内穿刺若术前使用LMWH预防，应至少停药12小时后再行穿刺；若使用治疗剂量（如bid给药），应停药24小时。术后拔除硬膜外导管后，应至少间隔4小时再恢复LMWH皮下注射。2.口服抗凝药与椎管内穿刺对于华法林，需停药3-5天至INR<1.4方可穿刺。对于利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药，因其半衰期较短，建议停药24至48小时（根据肾功能调整）后再行穿刺。术后拔管后，需在止血功能确认后，至少间隔4至6小时恢复用药。3.监测与警示麻醉医师在术前必须详细询问抗凝药物使用史及凝血功能。术后若患者出现椎管内阻滞平面异常恢复、背部剧烈疼痛或感觉运动障碍，应立即行脊柱MRI检查排除硬膜外血肿，确诊后需在8小时内行椎板切开减压术以挽救神经功能。九、出血并发症的监测与处理抗凝治疗的直接副作用是出血。在骨科围术期，伤口血肿、关节腔积血及内脏出血是主要关注点。1.监测指标除常规观察切口引流管颜色、量及生命体征外，应定期监测血红蛋白、红细胞压积及血小板计数。对于使用LMWH超过5至7天的患者，应警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），需每隔2至3天复查血小板。2.出血处理若出现轻微出血（如切口渗血稍多、皮下瘀斑），可暂停抗凝药物1至2次，并给予物理压迫。若出现严重出血（血红蛋白下降>20g/L、关节腔大量积血或颅内出血），应立即停用所有抗凝药。拮抗剂应用：对于LMWH和磺达肝癸钠，可使用鱼精蛋白部分拮抗（对磺达肝癸钠效果有限）。对于直接Xa因子抑制剂，目前已有特异性拮抗剂（如Andexanetalfa，国内尚未普及），临床主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）进行支持治疗。十、出院后VTE的延伸防治与随访随着加速康复外科（ERAS）的发展，骨科患者住院时间明显缩短，但VTE风险并未随出院而消失。因此，建立完善的院外防治体系至关重要。1.出院评估患者出院前应再次进行VTE风险评估。对于THA/TKA及髋部骨折手术患者，出院时必须携带抗凝药物，并明确告知用药疗程（通常需持续至术后35天）。2.患者教育医护人员应向患者及家属详细宣教抗凝药物的重要性、服用方法、可能的不良反应及注意事项。特别强调不能随意停药，并告知出现何种症状（如单肢肿胀、胸痛、咯血、呼吸困难）需立即就医。3.随访计划建议在术后2周、4周及3个月设立随