中国糖皮质激素临床应用指南（2026版）

中国糖皮质激素临床应用指南（2026版）糖皮质激素（Glucocorticoids,GCs）作为临床应用最为广泛的药物之一，在风湿免疫、呼吸、肾脏、内分泌、变态反应及重症急救等多个领域发挥着不可替代的作用。然而，其“双刃剑”效应显著，即在发挥强大抗炎和免疫抑制作用的同时，也可能导致多种严重的不良反应。为了进一步规范我国临床医师的用药行为，提高疗效，降低风险，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构医师提供关于糖皮质激素临床应用的规范化建议，涵盖药理学、应用原则、治疗方案、不良反应管理及特殊人群用药等核心内容。第一章、糖皮质激素的药理学基础与分类糖皮质激素的药理作用复杂且广泛，主要通过结合细胞质内的糖皮质激素受体（GR）发挥作用。GR广泛分布于肝、肺、脑、骨骼肌、淋巴组织等器官中。当GCs与GR结合后，复合物易位进入细胞核，通过转录机制调节基因表达，发挥抗炎、免疫抑制、抗毒素和抗休克等作用。1.1作用机制详解基因组效应：这是GCs发挥主要作用的方式。GCs进入细胞后与胞质内的GR结合，导致热休克蛋白解离，暴露出GR的核定位信号。GC-GR复合物进入细胞核，通过与糖皮质激素反应元件结合，启动抗炎基因的转录（反式激活），或通过结合核转录因子如NF-κB和AP-1，抑制促炎细胞因子（如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等）的转录（反式抑制）。非基因组效应：在极高浓度下（如大剂量冲击治疗时），GCs可通过细胞膜物理化学作用或通过胞质内非经典受体介导，在数秒至数分钟内产生效应。这主要与其抗过敏和抗休克作用有关，例如大剂量甲泼尼龙用于重症过敏性休克或抢救时的快速起效。1.2药物分类与特点根据作用时间的长短，糖皮质激素通常分为三类：短效、中效和长效。不同种类的糖皮质激素在盐皮质激素活性、生物半衰期及对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制程度方面存在显著差异。以下是常用糖皮质激素的药理学特性对比表：药物名称等效剂量(mg)半衰期(生物)HPA轴抑制时间(h)抗炎强度盐皮质激素活性常用剂型氢化可的松208-126-1211注射、口服可的松258-126-120.80.8口服泼尼松512-3612-3640.6口服泼尼松龙512-3612-3640.6口服、注射甲泼尼龙412-3612-3650.5口服、注射地塞米松0.7536-5436-54250口服、注射倍他米松0.636-5436-5425-300口服、注射选药原则：长效激素（地塞米松、倍他米松）：抗炎作用强，对HPA轴抑制时间长，适用于需长期抑制炎症但无需短期快速减量的情况，或作为辅助诊断用药（如地塞米松抑制试验）。不推荐作为长期维持治疗的首选。中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）：临床应用最广泛。其中，甲泼尼龙脂溶性低，水溶性好，起效快，且盐皮质激素活性弱，适用于肝功能不全患者及急性重症抢救。短效激素（氢化可的松、可的松）：兼具糖皮质激素和盐皮质激素活性，适用于原发性肾上腺皮质功能减退症的替代治疗。第二章、临床应用基本原则糖皮质激素的治疗成败取决于适应症的把握、给药方案的制定以及不良反应的预防。临床医师必须严格遵循“早期、足量、缓减、个体化”的用药原则。2.1适应症与禁忌症评估适应症：主要分为两大类。一类为替代治疗，用于原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症；另一类为抗炎和免疫抑制治疗，涵盖自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、过敏性疾病（如支气管哮喘、过敏性鼻炎）、器官移植排斥反应、严重感染及休克等。禁忌症：绝对禁忌：对药物过敏者；严重的精神病（既往或现症）；活动性消化道溃疡或新近胃肠吻合术后；严重骨质疏松；骨折；创伤修复期；角膜溃疡；未能控制的真菌、细菌或病毒感染（如单纯疱疹、水痘、带状疱疹）。相对禁忌：高血压、糖尿病、妊娠初期、心力衰竭、青光眼、癫痫、高脂血症等。在病情危重且无其他替代疗法时，可在严密监测下谨慎使用。2.2给药方案与疗程管理根据疾病的性质、严重程度及病程，糖皮质激素的给药方案主要分为以下几种：1.冲击治疗：适用于危重患者的抢救，如重症狼疮、急性肾小球肾炎、重症哮喘持续状态等。通常使用甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连用3-5天。随后需迅速减量或改为口服泼尼松。此阶段副作用主要为水钠潴留和血压升高。2.一般剂量长程治疗：适用于自身免疫性疾病等。起始剂量需足以控制病情，如泼尼松0.5-1mg/kg/d。症状控制后（通常2-4周），开始缓慢减量。3.小剂量替代治疗：适用于肾上腺皮质功能减退症。一般使用氢化可的松20-30mg/d（晨8:00服全日量的2/3，下午14:00服1/3），模拟生理分泌节律。4.局部用药：包括吸入、关节腔内注射、眼用、皮肤外用等。旨在减少全身吸收，降低副作用。如哮喘患者使用布地奈德吸入，关节炎患者关节腔内注射复方倍他米松。2.3给药时间与生理节律人体内源性皮质醇分泌具有昼夜节律，峰值在早晨8:00左右，谷值在午夜。为了减少对外源性激素对HPA轴的抑制，推荐采用早晨顿服法。对于需长期服药的患者，隔日疗法（每48小时早晨顿服一次中效激素）能更有效地减少对HPA轴的抑制，利于儿童生长发育。第三章、常见疾病的临床应用建议本章节针对临床常见疾病的具体应用策略进行详细阐述，旨在提供可落地的治疗方案。3.1风湿免疫性疾病类风湿关节炎（RA）：糖皮质激素是RA“桥治疗”的关键药物。在慢作用抗风湿药起效前，可使用小剂量泼尼松（≤10mg/d）缓解症状。一旦病情控制，应尽快减量至停用。对于重症RA伴有血管炎或器官受累，需使用中到大剂量（0.5-1mg/kg/d）。系统性红斑狼疮（SLE）：根据SLEDAI评分及脏器受累程度决定剂量。轻症狼疮（如皮疹、关节炎）可用小剂量泼尼松；重症狼疮（如狼疮肾炎、神经精神狼疮、溶血性贫血）需给予大剂量泼尼松（1-2mg/kg/d）或甲泼尼龙冲击治疗。病情稳定后，每1-2周减量10%，直至5-10mg/d维持。多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）：首选大剂量糖皮质激素（泼尼松1-2mg/kg/d）。病情严重者可给予甲泼尼龙冲击。减量速度需慢，过快减量极易导致复发，通常维持治疗需1-2年甚至更久。3.2呼吸系统疾病支气管哮喘：根据GINA（全球哮喘防治创议）指南，糖皮质激素是哮喘控制的基石。急性发作期，轻中度可口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d），重危度发作需静脉使用甲泼尼龙（1-2mg/kg/d，最大量通常不超过60-80mg/次，q6h-q12h）。缓解期主要使用吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德、氟替卡松，与长效β2受体激动剂（LABA）联合使用。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：急性加重期（AECOPD）推荐全身使用糖皮质激素，泼尼松40mg/d，疗程5-7天。延长疗程并不能增加疗效且增加副作用。稳定期不推荐长期口服激素，但对于重度且频繁急性加重者，可考虑吸入ICS。过敏性肺炎：急性期应脱离过敏原，并使用泼尼松0.5-1mg/kg/d，症状缓解后减量，疗程通常4-6周。慢性型可能需要更长时间的治疗。3.3肾脏疾病肾病综合征：根据病理类型决定方案。微小病变型肾病对激素敏感，起始剂量泼尼松1mg/kg/d（最大60mg/d），足量治疗8-12周后缓慢减量。膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等类型通常对激素反应较慢或抵抗，常需联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等）。IgA肾炎：对于伴有新月体形成或大量蛋白尿的IgA肾炎，可使用激素治疗。KDIGO指南建议，对于蛋白尿>1g/d的患者，在使用ACEI/ARB基础上，可给予泼尼松0.5-0.6mg/kg/d，疗程6个月，逐渐减量。3.4严重感染与休克感染性休克：在充分液体复苏的基础上，若血流动力学仍不稳定，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙40mg/d。不建议使用大剂量冲击治疗。疗程通常为3-5天，待血流动力学稳定后停药。新型冠状病毒感染（COVID-19）：依据RECOVERY试验及后续研究，对于需要吸氧或高流量氧疗的住院患者，推荐使用地塞米松6mg/d（口服或静脉）或甲泼尼龙32mg/d，疗程通常为7-10天，直至出院。对于不需要氧疗的轻症患者，不建议使用。第四章、不良反应及防治策略糖皮质激素的不良反应与用药剂量、疗程及给药途径密切相关。临床医师需具备前瞻性思维，在治疗前评估风险，治疗中严密监测，及时干预。4.1医源性库欣综合征表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮、多毛等。防治：此为长期大剂量用药的特征性表现。通常停药后可逐渐消退。尽量采用隔日疗法或局部给药以减轻症状。向患者解释这是药物副作用，增强依从性。4.2骨质疏松与股骨头坏死这是最严重的并发症之一，严重影响患者生活质量。预防：所有预计使用激素≥3个月且剂量≥泼尼松2.5mg/d的患者，均应进行生活方式干预（戒烟、限酒、负重运动）及补充钙剂（1200-1500mg/d）和维生素D（400-800IU/d）。所有预计使用激素≥3个月且剂量≥泼尼松2.5mg/d的患者，均应进行生活方式干预（戒烟、限酒、负重运动）及补充钙剂（1200-1500mg/d）和维生素D（400-800IU/d）。对于高风险人群（绝经后女性、老年男性），建议加用双膦酸盐（如阿仑磷酸钠）。对于高风险人群（绝经后女性、老年男性），建议加用双膦酸盐（如阿仑磷酸钠）。监测：治疗期间定期监测骨密度（BMD）。股骨头坏死：早期往往无症状，高危患者应定期行髋关节MRI检查。一旦确诊，应请骨科会诊，尽早减停激素，并采取保髋治疗或手术干预。4.3感染风险增加糖皮质激素掩盖感染症状，易导致感染扩散。防治：用药前必须仔细筛查潜在感染，特别是结核（TB）和病毒性肝炎。对于潜伏结核感染者，在预防性抗结核治疗（INH+RFP3-6个月）后方可使用激素。用药前必须仔细筛查潜在感染，特别是结核（TB）和病毒性肝炎。对于潜伏结核感染者，在预防性抗结核治疗（INH+RFP3-6个月）后方可使用激素。用药期间出现发热、咳嗽等症状，应立即进行病原学检查，并加用广谱抗生素，不应盲目等待。用药期间出现发热、咳嗽等症状，应立即进行病原学检查，并加用广谱抗生素，不应盲目等待。对于长期大剂量使用者，可考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎（PCP），常用复方新诺明（SMZ-TMP）。对于长期大剂量使用者，可考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎（PCP），常用复方新诺明（SMZ-TMP）。4.4代谢紊乱糖代谢异常：激素引起胰岛素抵抗，诱发类固醇性糖尿病。对策：定期监测空腹及餐后血糖。对于既往有糖尿病史者，激素使用期间需调整降糖方案，通常胰岛素需求量增加。水钠潴留与高血压：对策：低盐饮食。监测血压，必要时加用利尿剂或降压药。优先选用盐皮质激素活性低的药物（如甲泼尼龙）。4.5消化道溃疡与出血对策：具有高危因素（高龄、溃疡史、大剂量、联合NSAIDs）的患者，应给予质子泵抑制剂（PPI）预防。4.6精神神经症状表现：欣快、失眠、焦虑，严重者可诱发精神分裂症或癫痫。对策：对于有精神病史者慎用。一旦出现严重精神症状，需减量或停药，并给予抗精神病药物治疗。第五章、特殊人群的糖皮质激素应用5.1妊娠与哺乳期妇女妊娠期：糖皮质激素可通过胎盘。胎盘存在11β-羟基类固醇脱氢酶（11β-HSD2），能将大部分活性强的泼尼松转化为无活性的泼尼松龙，从而保护胎儿。因此，泼尼松是妊娠期首选药物。地塞米松和倍他米松因不被该酶代谢，可透过胎盘影响胎儿，仅用于促进胎肺成熟。长期使用激素可能导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿宫内发育迟缓，需权衡利弊。哺乳期：泼尼松在乳汁中排泄量极少，哺乳期使用相对安全。建议在服药后4小时以上再哺乳，以减少乳汁中药物浓度。5.2儿童患者儿童长期使用激素可严重影响生长发育，导致生长停滞。策略：尽可能采用局部或吸入治疗。尽可能采用局部或吸入治疗。必须全身使用时，尽量采用隔日疗法。必须全身使用时，尽量采用隔日疗法。严格控制剂量，使用最低有效剂量。严格控制剂量，使用最低有效剂量。严密监测身高、体重及骨龄。严密监测身高、体重及骨龄。5.3老年患者老年人各器官功能衰退，对激素耐受性差，易发生骨质疏松、高血压、糖尿病及感染。策略：严格掌握适应症，避免不必要的长期用药。严格掌握适应症，避免不必要的长期用药。起始剂量宜偏低，缓慢递增。起始剂量宜偏低，缓慢递增。必须进行积极的骨质疏松预防治疗。必须进行积极的骨质疏松预防治疗。5.4肝肾功能不全者肝功能不全：泼尼松需在肝脏转化为泼尼松龙起效。严重肝功能不全时，此转化受阻，应直接使用泼尼松龙或甲泼尼龙，无需经肝脏转化即可生效。肾功能不全：糖皮质激素本身主要经肝脏代谢，肾功能不全对其清除率影响不大，但需注意水钠潴留可能加重水肿和高血压，可选用盐皮质激素活性低的甲泼尼龙。第六章、撤药综合征与减量策略长期使用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），导致内源性皮质醇分泌减少。突然停药或过快减量可引发医源性肾上腺皮质功能不全，即“撤药综合征”。6.1撤药综合征的表现患者出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、关节肌肉疼痛、低血压、低血糖甚至发热等。严重者可危及生命。这些症状往往被误认为是原发病复发，需仔细鉴别。6.2减量原则减量是激素治疗中最具技巧性的环节。1.病情控制阶段：当临床症状缓解，实验室指标（如ESR、CRP、补体、尿蛋白）恢复正常或接近正常时，可开始减量。2.减量速度：大剂量阶段（如泼尼松>40mg/d）：每3-5天减少5-10mg，速度可稍快。中剂量阶段（如泼尼松20-40mg/d）：每1-2周减少5mg。小剂量阶段（如泼尼松<20mg/d）：减量速度应极慢，每2-4周减少2.5mg或更少。此阶段极易复发，需密切监测病情。3.过渡到隔日疗法：对于需长期维持治疗的患者，在减量过程中可过渡到隔日顿服，以减少对HPA轴的抑制。6.3HPA轴功能评估当泼尼松减量至生理替代剂量（约5mg/d）以下时，建议评估HPA轴功能是否恢复。可行血浆皮质醇测定或促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验。若HPA轴功能未恢复，应维持替代剂量，或在应激情况下（如手术、感染）临时增加剂量（应激剂量），防止肾上腺危象发生。第七章、药物相互作用糖皮质激素在体内主要通过细胞色素P450酶系（CYP3A4）代谢，因此与多种药物存在相互作用。相互作用类