PDCA循环结合循证依据降低抗菌药物使用强度

PDCA循环结合循证依据降低抗菌药物使用

强度

抗菌药物管理工作是我国近年来卫生工作的最重要内

容之一，随着国家3年抗菌药物专项整治活动的开展，宁波

大学医学院附属医院（以下简称“我院”）门诊抗菌药物处

方比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用

前微生物检验样本送检率等指标已达到控制目标，但抗菌药

物使用强度（antibacterialusedensity,AUD）仍未达到卫

生部要求的力争不大于40DDD的要求。ALD计算公式为AUD二

抗菌药物总消耗数量（累计DDDs）X100/（同期出院人数X同

期患者平均住院天数），DDDs二某药的总用量/该药的DDD值。

因为AUD消除因药物分类、用法与用量以及患者数变化而产

生的影响，可以更准确测算住院人群暴露于抗菌药物的广

度、强度口现已被国内外广泛用于评估住院患者抗菌药物应

用水平。

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗感染

治疗水平，使AUD尽快达到控制目标，我院借助PDCA循环管

理工具，结合循证方法，软硬兼施的对我院抗菌药物使用强

度进行了重点监管。

1研究方法

1.1计划阶段（P）

1.L1完善组织建设由分管院长亲自牵头，成立工作小组，

包括院领导、医务部、临床药师、院感科、考核办、信息科、

内外科医生代表组成的12名成员(小组成立文件)。明确各

小组成员的分工：如临床药师负责点评、数据统计、反馈与

沟通，考核办负责与之有关的绩效考核，医务科负责日常监

督、全院培训工作，信息科负责信息系统的梳理和改进工作

等

L1.2现状调查，参照根本原因分析法寻找原因

第一阶段匚作小组参照根因分析法(RootCauseAnalysis,

RCA),围绕“4wlE”梳理问题，查找抗菌药物使用不合理的

原因。1)what：我院ALD未达标；2)where：为了解各科

室对全院的总AUD的影响程度，引入科室使用强度影响因子

DIF概念⑵。DIFi=(100XDDDs-40XPDi)/EP及其中DD〃

代表科室的抗菌药物DDD数,PD表示科室收治患者“人天数”,

EPD代表全院收治患者“人天数”。DIR正值为拉升仝院的

AUD,负值为拉低全院的AUD,0则表示无干扰。DIFi的绝对

值越大，影响越大。同时临床药学室统计我院2016年广12

月AUD考核指标完成最差的十个科室。考核指标完成差距和

D币排名都居前十的科室确定为重点科室，分别为呼吸内科、

小儿内科、泌尿科、妇科、五官科；3)when：2016年1—12

月；4)How：统计2016年抗菌药物DDh排名前十的药物，分

别抽查使用这些药品的病例各50份，存在于的问题如表1,

选定头抱地嗪、头抱吠辛、奥硝喋、拉氧头抱和左氧氟沙星

为重点监控药品；5）Extent：临床药学室统计我院2016年

1~12月AUD的实际完成情况（图1）,2016年全院的AUD是

49.64DDD,远超卫计委的考核要求（不大于40DDD）。

图12016全院AUD完成情况

表12016年DDDs排名前十抗菌药物调查结果

药品名称2016年主要使用科室主要存在不合

DDDs理现象

头抱地嗪钠17529.95小儿、五官、肝单次剂量过大

胆外、泌尿外

一、泌尿外二

头狗曲松16463.175小儿、呼吸、脊未见明显不合

柱二理

头抱吠辛16246.82产科、妇二科、单次剂量过大，

关节外科疗程过长

头抱美建12058.47呼吸、泌尿外未见明显不合

一、肛肠理

左氧氟沙星11479.20呼吸、泌尿外联合用药过多

一、急诊病房

哌拉西林钠9451.96呼吸、ICU、五未见明显不合

他u坐巴坦官、胃肠理

奥硝嗖7818.50妇一科、胃肠、不必要的联合

产科用药

拉氧头抱6965.853泌尿外二、小疗程过长，用药

儿、肛肠指征不强

头狗嗖肠6847.5胃肠、肝胆、呼未见明显不合

吸理

阿奇霉素5424.34小儿科、呼吸、未见明显不合

急诊内科理

第二阶段工作小组成员运用“头脑风暴法”各抒己见，找

出影响AUD的可能因素，画出鱼骨图（图2）。为了找出主要

原因，每一个被提lii的可能因素都会被问及三个问题，一是

该因素一年内有被改善的可能吗？二是解决或改善该因素所

花的人力物力是否允许？两个问题中有一个答案是“否”的

因素即被定义为常量因素。剩下的变量因素按数字计分法进

行打分，如果该因素是影响AUD的完全独立因素得10分（即

完全影响），完全不影响得0分。共12人参与打分，每项

满分120分，根据80/20原则，296分入选为主要原因（见

图2）。

/天考快范标

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图2抗菌药物不合理应用情况因果分析图（后缀标有N的为

常量因素，红色圈出的为主要原因）

第三阶段寻找根本原因：由临床药学室根据主要原因设计

调查问卷，利用问卷星网络平台将问卷发放到医生微信群,

共回收问卷63份。280%人回答“是”的选项为入选项，最

终确定了临床医师对考核指标不认可、对AUD的计算方法不

熟悉、对抗菌药物的知识缺乏、对感染性疾病的指征把握不

明确、信息系统的管控力度不强为根本原因。

1.1.3确定管理目标到2017年12月份，抗菌药物使用强

度下降到40DDD

1.1.4制定对策按相互关联性对根本原因进行归类、整理,

经过集体讨论，最终确定了“刚柔并济”降低AUD的方针和

“二软二硬”的对策方案。“二软”是指设计系统实用的抗

菌药物合理性应用培训方案以提高医生对抗菌药物合理使

用的技能，收集循证依据以打消医生对感染性疾病治疗方面

的顾虑；“二硬”是指加大行政干预力度不够，加强合理用

药软件的拦截作用。

1.2对策实施阶段(D)

1.2.1加强培训

1.2.1.1抗菌药物管理(Antimicrobialstewardship,AMS)培

训项目制定我院抗菌药物AMS培训计划，从易到难、从基

础到专科设置十二次培训课程，内容从抗菌药物的分类和特

点、细菌分类及我院药敏解读到发热待查诊断思路及抗感染

原则和多重耐药菌感染治疗与控制等，要求有抗菌药物处方

权的医生至少学习其中的八次课程，包括两次必修课和6次

选修课。邀请省内外知名专家进行授课，授课的形式有面授

和录播两种。为促进学习的主动性，保证到课率，药剂科与

医务科、科教科联合，将AMS的培训方案纳入全院的医生业

务培训考核体系、三基考试和新入职员工的培训中，并且每

次学习都给予院二类学分。每次培训后都利用“问卷星”网

络平台就学习的内容进行考试，成绩80分以上为考核通过。

1.2.1.2授予抗菌药物处方权的培训药剂科联合医务科重

新制定抗菌药物处方授权流程，对每个新授权的医生都进行

抗菌药物合理应用培训和考核。每次权限变更，都由医务科

发邮件通知信息科知药剂科，信息科负责权限的开通工作，

药剂科负责审核，医务科负责不定期抽查，以保证抗菌药物

处方权限设置的准确性。

1.2.1.3对重点科室进行个性化培训临床药师主动预约重

点科室的科会时间或早会时间。结合每个月AUD考核的情况

和医嘱点评结果，帮助临床科室分析原因，一起寻找解决方

案，对他们抗菌药物的合理使用的针对性宣讲和培训。

1.2.1.4其他培训如每季度一期的MDT案例讨论会，不定期

请外院的专家授课，组织相关人员参加各种云会议等。

1.2.2循证依据的支持如针对妇科病区的AUD持续较高的问

题，经调查发现，主要原因在于医生对腹腔镜手术的抗菌药

物应用指征和疗程把握不明确。因此，临床药师收集相关循

证依据，制定了“妇科腹腔镜手术的抗菌药物应用指征和疗

程的说明”。又如针对呼吸内科联合用药率高、AUD高等问题，

经调查发现，其主要问题在于氟瞳诺酮类药物的不合理联合。

因此，又制定了“呼吸道部分感染性疾病氟瞳诺酮类药物使

用说明”。实施后，医生对这些循证支持高度认同，对于抗

菌药物是使用指征把握更加明确，妇科和呼吸内科的AUD下

降明显。同时，结合循证依据，制定医院特殊使用级抗菌药

物评价细则，在院内网上公布，以供医生参考。

1.2.3信息系统支持

1.2.3.1AUD各项相关数据集成化升级信息系统将AUD各项

相关数据集成化，以方便数据采集和实时管控。集成数据包

括各科和各医疗组的AUD、DDD,、住院总床日，使用的抗菌

药物具体名称数量（g）、规格、给药频次、给药剂量、每个

抗菌药物设定的DDD值、开医嘱的医生姓名，每个抗菌药物

使用患者的病历号和疾病名称，特殊使用级抗菌药物的AUD、

DDD.、设定的DDD,全院抗菌药物使用的排名情况（分别按

科室、医生、患者）等

1.2.3.2合理用药软件管控对不合理医嘱利用合理用药软

件直接拦截，根据临床情况设置拦截级别。如对于产科克林

霉素注射液联用奥硝啜，设置成8级拦截（处方无法通过）；

对于头抱地嗪钠日剂量4.0,设置成7级拦截（出现红色警

示框）

1.2.4行政手段

1.2.4.1科学制定各科室的考核指标重新签订各科室抗菌

药物合理使用责任状，引入DIE以避免在制定考核指标时不

分科室疾病特点机械地按比例降低，同时参考病种结构相类

似的兄弟医院的指标值，科学制定各科室的AUD考核指标。

如神经内二科仅管实际的AUD较兄弟医院低很多，但该科的

DIR为-0.84,权重较大，故在签订神经内二科的考核指标时

比较慎重。再如产科实际的AUD也较兄弟医院低很多，但科

的DI&为-0.06,在签订协议时可相对放松。而呼吸内科实

际的AUD也较兄弟医院高，且口1件为4.31,在签订指标时参

照兄弟医院的指标值，严格执行。同时建立与责任状配套的

明确的奖惩方案，与每月的绩效奖金直接挂钩，以医疗组为

单位每月进行核算。

1.2.4.2行阶段性停用或限量使用通过抗菌药物临床应用

进行动态监测，结合处方点评的结果，先后对“头抱美理、

拉氧头抱、哌拉西林他唾巴坦、磺平西林钠”等药进行了阶

段性停用、限量使用、轮替使用等管控措施。

1.2.4.3开展多种形式抗菌药物点评如开展特殊级抗菌药

物督查、对用量靠前的抗菌药物进行专项点评、对围手术期

预防用药点评进行实时点评等，及时将点评结果以书面的形

式反馈给处方医生，对发现的问题提出整改意见。

L3检查与落实(C)

1.3.1全院AUD管理前后对比

2017年全院AUD逐月下降(图3),至2017年12月已达38.78,

取得了较好的管理效果。

2016>2017年全院AUD

54

可

贺

探

r。

w

0O

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

201743.9544.7446.0346.2944.1342.0843.841.1939.0240.2337.638.78

201650.8351.9452.250.4349.5952.3149.97S2.2845.9846.8946.5344.88

月份

图3全院AUD管理前后对比

1.3.2重点科室AUD管理前后对比

经过一系列管理措施的落实，各科室的AUD均有所下降（图

4）,重点科室的AUD下降尤为明显，五官科（下降33.32%）.

小儿科（下降29.39%）、肝胆科（下降22.82%）下降幅度

最大。

140

120

100

80

60UUlul

40

-201!■"■""

-40

明

耳鼻小儿泌尿呼吸妇二妇科泌尿

喉科科外二内科科外一

■2016AUD82.41587.24386.9L12.637L17.47764.51573.50897.531

■2017年AUD54.95561.60667.06793.954104.3159.50268.17491.492

■改善比率（％）-33.32-29.39-22.82-16.59-11.21-7.77-7.26-6.19

图4重点科室改善后AUD比较

1.3.3重点药品改善前后DDDs对比

重点药品的DDDs在管理前后有了明显下降（图5）,其中下降

幅度最大的头抱地嗪和奥硝嗖。但是头胞峡辛用量有所上升,

与2017年手术量增加，但是医生对头抱吠辛的质量仍不放

心，单次使用剂量未下降有关。

40000

35000

30000

25000

S20000

§15000

10000

5000

0

-5000

.JLUUUU

头抱地嗪的头抱吠辛左氧氟沙星奥硝唾拉氧头泡

■DDDS减少-6153.252608.17-1987.6-3019.7-2093.776

■2017DDDS11376.718854.999491.64798.84872.074

■2016年DDDs17529.9516246.8211479.27818.56965.85

图5重点药品改善前后DDK比较

L4效果评估与改进（A）

每阶段小组成员都根据检查结果进行总结分析，将行之有效

的措施和一些成功的经验巩固肯定，进行标准化，如新入职

医生的抗菌药物处方权授予流程（图6）。对未解决的问题进

入下一个PDCA循环继续整改，如头抱肤辛的用量问题。

图6抗菌药物处方权授予流程

2讨论

近几年来，多部门合作在进抗菌药物合理应用的管控

和院感的管理上取得了令人瞩目的效果匹阳。有专家提出，现

代医院管理中，没有多个职能部门的合作已经很难解决系统

性的管理问题。建立了适合医院实际的“行政MDT”，有助于

打破了职能部门之间的界限，避免了职能部门之间的冲突,

有效提升了医院行政管理的效率和效能⑸。本项目由分管院

长亲自牵头，成立由医务部、药剂科、考核办、信息科等多

个部门共同组成的MDT管理小组。通过脑力风暴，按专业明

确了各职能科室的任务分工，确定了完成时限，有步骤有计

划的进行。

PDCA循环又称戴明循环，是全面质量管理体系运转中

的基本方法，其实质是搜集大量数据资料，并综合运用各种

管理技术和手段，不停顿地周而复始地运转，以达到管理质

量的持续改进。PDCA循环一般由四个阶段组成：P（Plan计

划）、D（Do实施）、C（Check查核）、A（Action处置），包括八

个实施步骤：（1）分析现状找出问题⑵分析各种影响因素⑶

找出主要因素（4）采取措施，制定计戈IJ（5）执行制定的措施计

划⑹检查结果⑺标准化⑻遗留下来的问题转入下一个循

环。就其特点而言，PDCA循环首先一个是螺旋式前进的工

作循环；其次，这人循环在每阶段工作中都存在，各级循环

大环套小环，小环保大环，一层一层解决问题并相互推动促

进，从而使整个组织的循环转动起来；第三，每次循环都有

总结，提出新的目标，再次进入下一个循环，使质量管理的

车轮不断向。这种管理方法现已广泛应用于医疗的各个领域

并卓有成效。RCA是一种回溯性失误分析方法，包括确定和

分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

RCA法能够帮助管理者发现问题的症结，并找出根本性的解

决方法，故在国内日渐普及。本项目采用了PDCA管理循环

的方法，并借