医疗机构老年医学科建设与管理指南（2025版）

医疗机构老年医学科建设与管理指南（2025版）第一章总则随着我国人口老龄化进程的加速，老年健康需求呈现多层次、多样化特点，老年医学作为一门关注老年人全面健康、预防和治疗老年相关疾病、最大程度维持和恢复老年人功能状态的学科，其重要性日益凸显。为规范医疗机构老年医学科的建设与管理，提升老年医疗服务质量，保障老年人医疗安全，特制定本指南。本指南适用于二级及以上综合医院和专科医院，其他医疗机构参照执行。老年医学科的建设应坚持“以老年患者为中心”的服务理念，核心目标并非单纯治愈某种疾病，而是通过全人管理、全程照护，维持和改善老年人的功能状态，提高生活质量，降低致残率和死亡率。建设原则包括系统性、整体性、连续性和协同性。科室建设需符合国家卫生健康委员会的相关标准，结合医院发展规划，整合多学科资源，构建集医疗、康复、护理、预防、保健于一体的老年健康服务体系。在学科定位上，老年医学科应作为医院内的核心枢纽学科，不仅承担老年常见病、多发病的诊疗工作，更应承担起老年急危重症救治、老年综合征管理、多重用药管理以及跨学科协调的职能。同时，应发挥对基层医疗机构的技术辐射和带动作用，通过医联体建设，推动优质老年医疗资源下沉，实现分级诊疗。第二章科室设置与建设标准老年医学科的设置应满足老年患者的特殊需求，在选址、布局、环境设施等方面体现适老化和无障碍设计。科室应独立设置，有固定的病区和门诊区域。一、选址与布局科室选址应交通便利，方便老年人出入。建议设置在低楼层或配有电梯的区域，避免老年人因长途跋涉增加就医负担。病区布局应采用开放式或半开放式护士站设计，便于观察患者情况。病房设置应以双人间或三人间为主，适当设置单人间以满足隐私需求或隔离需求。每间病房应配备独立卫生间，卫生间内必须安装紧急呼叫装置、防滑扶手和防滑地面。二、床位规模根据医院规模和服务人口，老年医学科床位设置应占医院总床位数的5%至10%以上。对于承担区域老年医疗中心任务的医院，床位比例应适当提高。床位周转率应低于普通内科，因为老年患者住院时间相对较长，康复期需求高。三、适老化环境建设环境建设是老年医学科区别于其他科室的重要特征。病区走廊宽度应不小于2.4米，便于轮椅和推床双向通行。地面材料应选用防滑、弹性且色彩柔和的材料，减少跌倒损伤。照明系统应提供充足且不刺眼的光线，夜间应配备地灯。所有标识系统应采用大字体、高对比度、中英文对照，并配有图形符号，方便视力下降或认知障碍的老年人识别。四、功能区域划分老年医学科内部应划分清晰的功能区域，包括普通病房、重症监护病房（GICU）、康复治疗区、综合评估室、多学科诊疗室（MDT室）、宣教活动室以及家属陪伴区。综合评估室应配备专业的评估工具，包括握力计、步态分析仪、认知量表测试工具等，用于开展老年综合评估（CGA）。五、设备配置除常规内科诊疗设备外，必须配备老年专科设备。具体配置标准如下表所示：设备类别设备名称配置要求用途说明基础诊疗设备心电监护仪、除颤仪、呼吸机、心电图机每床必配或按需配置生命体征监测与急救支持专科评估设备握力计、人体成分分析仪、认知功能评估套件至少1套评估肌肉力量、营养状况及认知功能康复辅助设备轮椅、助行器、床旁踏车、起立床按床位比例10%-20%配置早期康复与功能维持训练适老化设施床旁餐桌、防滑垫、翻身辅助器、约束带（保护性）每床必配辅助日常生活活动，保障安全急救设备抢救车（含急救药品）、气管插管包每病区至少1套应对突发急危重症第三章人力资源配置与团队建设老年医学科的医疗团队应采用多学科团队（MDT）模式，这是老年医学的核心特征。团队不仅包括老年科医生和护士，还应涵盖康复治疗师、临床药师、营养师、心理师、社会工作者等。一、医师团队医师队伍应具备扎实的内科基础和丰富的老年医学专业知识。科室主任应由具有高级职称、从事老年医学临床工作5年以上的医师担任。医师与床位比例应不低于0.3:1。医师需定期接受老年医学相关培训，掌握老年综合征、共病管理、安宁疗护等核心技能。鼓励医师取得老年医学专科医师资质。二、护理团队护理团队在老年医学科中承担着极其重要的角色，是老年患者日常照护的主要执行者。护士与床位比例应不低于0.4:1，对于失能、半失能患者较多的病区，应适当提高护士配置比例。护士应具备老年护理专科知识，熟练掌握压疮护理、管路护理、跌倒预防、认知症照护等技能。建议设立老年专科护士岗位，负责复杂护理个案的管理和指导。三、多学科团队（MDT）配置多学科协作是提供高质量老年医疗服务的关键。除医护技药传统团队外，必须引入以下专业人员：1.康复治疗师：负责老年患者的功能评估与康复训练，制定个性化康复方案。2.临床药师：负责老年人多重用药审查，提出用药重整建议，减少药物不良反应。3.营养师：负责营养风险筛查与评估，制定个性化营养支持计划，防治肌少症和营养不良。4.临床心理师：评估老年人心理健康状况，提供心理咨询和治疗，处理焦虑、抑郁及睡眠障碍。5.社会工作者：协助患者及家属链接社会资源，进行出院安置规划，提供经济援助咨询和心理社会支持。多学科团队成员应定期联合查房，针对复杂病例进行讨论，共同制定诊疗计划。各团队成员职责与协作机制如下表所示：团队角色核心职责协作频率关键产出老年科医师诊断疾病、制定治疗方案、协调团队每日查房，MDT会议医嘱、诊疗计划、病程记录老年科护士执行医嘱、日常护理、病情观察、健康教育24小时连续护理护理记录、护理计划临床药师审核处方、药物相互作用分析、用药教育每周至少2次查房药物重整单、用药指导单康复治疗师功能评估、康复训练指导每周1-3次评估与训练康复评估报告、康复处方营养师营养筛查、膳食指导每周查房，针对高风险患者营养评估报告、膳食处方社会工作者社会心理评估、资源链接、出院计划入院及出院时重点介入出院计划书、社会支持方案第四章医疗服务核心能力老年医学科必须具备区别于普通内科的核心服务能力，主要包括老年综合评估（CGA）、老年综合征诊治、共病管理、多重用药管理以及急性后期照护（PAC）。一、老年综合评估（CGA）老年综合评估是老年医学的基石，指采用多学科方法，从医学、躯体功能、心理状态、社会支持等多个维度对老年人进行全面评估。所有65岁以上的住院患者均应在入院后48小时内完成初步筛查，对于高风险或功能状态下降的患者，应完成全面CGA。评估内容必须涵盖：1.躯体功能评估：日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、跌倒风险、平衡与步态、视力与听力、尿失禁等。2.医学评估：共病情况、营养状况、疼痛、压疮风险、吞咽功能等。3.心理评估：认知功能（如MMSE、MoCA量表）、抑郁与焦虑情绪、睡眠质量等。4.社会环境评估：居住环境、家庭支持系统、经济状况、照护者负担等。评估结果应直接指导诊疗计划的制定，确保干预措施具有针对性。二、老年综合征与共病管理老年医学科不应仅仅关注单一器官系统疾病，而应重点关注老年综合征，如跌倒、谵妄、肌少症、衰弱、多重用药、压疮、便秘、营养不良等。这些综合征往往由多种原因引起，涉及多个器官系统，是影响老年人预后的重要因素。对于患有多种慢性疾病（共病）的老年人，治疗策略应从“治愈疾病”转向“维持功能”和“提高生活质量”。在制定治疗目标时，应充分考虑患者的预期寿命、治疗意愿及疾病负担，避免过度医疗。例如，对于终末期心衰合并晚期痴呆的患者，积极控制血糖可能弊大于利，应重点缓解症状。三、多重用药管理老年人常因多病共存而服用多种药物，这极大地增加了药物不良反应、药物相互作用和用药错误的风险。老年医学科必须建立严格的多重用药管理流程。1.用药重整：患者入院时，药师需核对患者目前所有用药（包括处方药、非处方药、中草药），记录药物名称、剂量、用法及起止时间。2.Beers标准筛查：定期使用Beers标准等工具筛查潜在不适当用药。3.处方精简：在保证治疗效果的前提下，优先停用那些对患者获益不明确、风险高或不再治疗原发疾病的药物。4.用药依从性教育：向患者及家属提供清晰的用药指导，采用分药盒、提醒卡等辅助工具提高依从性。四、安宁疗护服务老年医学科应积极开展安宁疗护服务，为生命终末期的老年患者及其家属提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀。服务内容包括控制疼痛及其他痛苦症状、提供心理支持、帮助患者完成心愿、指导家属进行丧葬准备等。应设立专门的安宁疗护病房或谈话间，保护患者隐私，维护生命尊严。第五章医疗质量与安全管理建立健全医疗质量与安全管理体系是老年医学科可持续发展的保障。鉴于老年患者的高风险特征，必须实施更为严格的质量控制指标。一、核心质量监测指标医院应针对老年医学科设立专项质量监测指标，并定期进行数据分析与反馈。关键指标包括：1.跌倒/坠床发生率：每千住院日跌倒/坠床发生例数及伤害严重程度。2.院内压衰发生率：尤其是难免压疮的发生率及转归。3.住院患者营养风险发生率及营养支持率。4.多重用药发生率及潜在不适当用药检出率。5.谵妄发生率：尤其是术后或重症老年患者的谵妄识别率与干预率。6.非计划拔管率：针对胃管、尿管、中心静脉导管等。7.老年综合评估率：入院患者接受CGA的比例。二、风险预防与管理1.跌倒预防：实施标准化的跌倒预防流程，包括入院风险评估、高危标识、环境改造（床栏、防滑垫）、协助如厕、使用约束具的伦理审查与规范等。2.压疮预防：建立Braden评分制度，对高危患者实施动态翻身、使用减压气垫、加强营养支持。3.深静脉血栓（DVT）预防：对于卧床、手术或恶性肿瘤患者，应进行Caprini等评分，根据风险等级采取物理预防或药物预防措施。4.误吸与窒息预防：对吞咽障碍患者进行洼田饮水试验，调整饮食性状（如增稠剂），指导正确的进食体位。三、临床路径管理针对老年人常见的疾病和综合征，如社区获得性肺炎、脑梗死、衰弱综合征等，应制定符合老年特点的临床路径。路径设计应纳入康复评估、营养支持、药学监护等环节，不仅关注临床治愈率，更要关注功能恢复率和出院准备度。第六章运营管理与信息化建设高效的运营管理和先进的信息化技术是提升老年医学科服务效率的重要支撑。一、分级诊疗与双向转诊老年医学科应主动融入区域分级诊疗体系，与基层医疗卫生机构建立紧密的合作关系。1.上转机制：建立绿色通道，及时接收基层转诊的急危重症、疑难复杂老年患者。2.下转机制：患者病情稳定进入康复期后，制定详细的下转方案，包括用药清单、康复计划、注意事项等，将患者转诊至社区卫生服务中心或医养结合机构，并进行后续跟踪随访。3.远程医疗：利用远程会诊系统，对基层机构提供技术支持和指导。二、信息化建设医院信息系统（HIS）和电子病历系统（EMR）应适配老年医学特点。1.CGA模块：开发集成的老年综合评估模块，实现评估数据的结构化录入、自动评分和风险预警。2.多学科诊疗平台：建立MDT协作平台，方便不同学科人员在线查阅病历、发起会诊、讨论病例和记录诊疗意见。3.用药安全警示系统：嵌入老年人用药风险监测系统，在开具处方时自动提示药物相互作用、肾毒性剂量调整等。4.互联互通：实现与康复医院、养老机构的信息共享，推动电子健康档案的连续记录。第七章教学与科研作为学科建设的重要组成部分，老年医学科应承担教学培训任务，并积极开展临床科学研究。一、人才培养与教学1.住院医师规范化培训：承担老年医学住院医师规培任务，培训内容应涵盖老年医学核心理论、临床技能和人文关怀。2.继续医学教育：定期举办国家级或省级继续教育项目，推广老年医学新理念、新技术。3.全员培训：科室内部应定期组织业务学习，包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、最新指南解读等，提升团队整体素质。4.照护者培训：开展针对患者家属及居家照护者的培训，传授照护技巧（如翻身拍背、噎食急救、认知症沟通技巧等）。二、科学研究鼓励针对老年医学领域的难点问题开展临床研究。1.研究方向：重点聚焦于老年共病机制与干预策略、老年综合征的防治、衰弱与肌少症的逆转、老年人合理用药、安宁疗护模式等。2.多中心合作：积极参与国内多中心临床研究，提升学科影响力。3.成果转化：推动科研成果向临床应用转化，制定本土化的老年诊疗规范和专家共识。第八章附则本指南自发布之日起实施。各医疗机构应根据本指南要求，结合自身实际情况，制定具体的实施细则。国家卫生健康委将定期对各地老年医学科建设情况进行督导检查，对于不符合标准的机构将责令整改。随着医学技术的发展和老年健康需求的变化，本指南将适时进行修订和更新。老年医学科的建设是一项系统工程，需要医院管理层的高度重视、多部门的通力协作以及全体医务人员的共同努力。通过规范化、标准化的建设与管理，打造有温度、有深度、有高度的老年医学科，为健康中国战略的实现贡献力量。附录：关键绩效指标（KPI）参考标准为确保上述指南的有效落地，医疗机构可参考以下关键绩效指标进行内部考核与持续改进。指标分类指标名称定义/计算公式目标值参考结构指标老年科床位数占比(老年科床位数/医院总床位数)×100%≥5%-10%结构指标医护比医师人数:护士人数1:1.3或更高结构指标专科护士占比(老年专科护士数/科室总护士数)×100%≥10%过程指标老年综合评估率(入院行CGA患者数/同期出院患者数)×100%≥80%过程指标跌倒风险评估率(入院行跌倒风险评估患者数/同期入院患者数)×100%100%过程指标营养风险筛查率(入院行营养筛查患者数/同期入院患者数)×100%100%过程指标用药重整执行率(药师介入行用药重整病例数/同期入院多重用药病例数)×100%≥70%过程指标MDT执行率(复杂病例行MDT讨论数