2026年抗菌药物临床应用专项整治实施方案

2026年抗菌药物临床应用专项整治实施方案一、总则1.1指导思想为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及国家卫生健康委员会关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的有关通知要求，结合我院实际，制定本实施方案。本次整治活动坚持以人民健康为中心，以问题为导向，通过制度化、规范化、精细化管理，优化抗菌药物应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保障人民群众用药安全。1.2工作目标通过开展专项整治活动，达到以下目标：抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围：住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度（DDDs）力争控制在40DDDs/100人天以下。I类切口手术预防用抗菌药物比例显著下降：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。微生物检验样本送检率达标：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。建立完善的分级管理制度和处方点评体系：落实抗菌药物分级管理，医师处方权限符合规定，处方点评覆盖率100%，不合格处方整改率100%。遏制碳青霉烯类及替加环素等耐药菌检出率：建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，针对耐药性问题采取有效干预措施。1.3整治范围全院各临床科室、医技科室（药学部、检验科微生物室、院感科）及相关职能部门。二、组织领导与职责分工2.1组织架构为加强对专项整治活动的领导，成立“2026年抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组”。岗位姓名职责组长院长负责整治活动的总体部署和决策副组长分管医疗副院长负责活动的具体组织实施和监督成员医务部主任、药学部主任、院感科主任、护理部主任、检验科主任、各临床科室主任负责各部门具体工作的落实与协调领导小组下设办公室在医务部，由医务部主任兼任办公室主任，负责日常协调、数据统计和信息上报工作。2.2职责分工医务部：负责组织医师抗菌药物处方权、调剂资格的考核与授权；负责组织抗菌药物临床应用情况专项检查；负责对不合理用药医师的处罚。药学部：负责抗菌药物采购供应管理、处方专项点评、临床应用数据监测与分析；负责向临床提供抗菌药物临床应用技术支持；负责落实抗菌药物分级管理目录的动态调整。院感科：负责医院感染监测及细菌耐药监测；定期发布细菌耐药预警信息；参与多重耐药菌医院感染控制的监督与指导。检验科微生物室：负责提高微生物检验质量，规范病原学检测流程，及时、准确地出具检验报告，为临床合理用药提供依据。信息科：负责提供抗菌药物临床应用管理的信息化支持，完善HIS系统、LIS系统中的合理用药监管功能。各临床科室：科主任为本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责执行医院抗菌药物管理规定，开展科室自查自纠，落实整改措施。三、重点整治内容3.1严格落实抗菌药物分级管理制度动态调整分级管理目录：根据山东省/国家抗菌药物分级管理目录，结合我院细菌耐药监测情况，动态调整我院抗菌药物分级管理目录，并向全院公示。明确医师处方权限：非限制使用级抗菌药物：所有具有执业医师资格的住院医师及以上职称医师均可开具。限制使用级抗菌药物：需由主治医师及以上职称医师开具。特殊使用级抗菌药物：需由副主任医师及以上职称医师开具，且必须经具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等多学科会诊同意后方可使用。药师调剂资格管理：药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。3.2加强抗菌药物购用管理实施抗菌药物遴选和定期评估制度：严格控制抗菌药物品规数量，原则上不超过50种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或违规使用的抗菌药物品种或品规。建立临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。3.3规范抗菌药物临床使用行为门诊抗菌药物使用管理：严格掌握适应证，门诊原则上不使用第三代及第四代头孢菌素类（含复方制剂）等抗菌药物。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。对于诊断明确的细菌感染，应根据药敏结果或本地区耐药流行病学数据选择药物。住院患者抗菌药物使用管理：严格执行“能窄不宽、能低不高、能少不多”的原则。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内（剖宫产手术除外），I类切口手术预防用药时间不超过24小时。接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的患者，在用药前必须送检微生物标本。特殊使用级抗菌药物管理：特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。临床科室必须填写《特殊使用级抗菌药物会诊单》，由感染性疾病科或指定专家会诊签字后方可使用。3.4加大微生物送检与细菌耐药监测力度提高送检率：临床科室必须重视病原学检查，对使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物的患者，必须在开具医嘱前留取标本进行细菌培养和药敏试验。规范标本采集：护理部及各临床科室应规范血、尿、痰、脓液等标本的采集方法，提高标本合格率，避免污染。细菌耐药预警机制：微生物室应每半年向全院发布细菌耐药监测结果。针对主要目标细菌耐药率超过30%、40%、50%、75%的抗菌药物，分别采取预警、暂停针对目标细菌、暂停该药临床应用等不同级别的干预措施（参照《抗菌药物临床应用管理办法》）。3.5强化处方点评与干预专项处方点评：药学部组织临床药师每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方/医嘱。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室。点评内容：包括适应证适宜性、遴选药品适宜性、给药途径适宜性、用法用量适宜性、联合用药适宜性、围手术期预防用药合理性等。结果公示与反馈：每月将点评结果在医院内网进行公示，并反馈至相关科室和医师本人。对不合理用药情况严重的科室，下达整改通知书。四、实施步骤4.1动员部署阶段（2026年1月1日-2026年1月31日）制定并下发《2026年抗菌药物临床应用专项整治实施方案》。召开全院抗菌药物临床应用专项整治活动启动大会，传达文件精神，部署工作任务。各科室组织科内学习，对照标准进行自查。4.2组织实施与自查整改阶段（2026年2月1日-2026年10月31日）完善制度：医务部、药学部牵头修订完善抗菌药物分级管理目录、处方点评细则等制度。培训考核：组织全院医师、药师进行抗菌药物临床应用知识培训及考核，授予相应的处方权或调剂资格。科室自查：各临床科室每月对本科室抗菌药物使用情况进行自查分析，填写自查表，制定整改措施并落实。院级督查：专项整治领导小组每季度进行一次全院性专项检查，通报检查结果，督促整改。4.3总结评估阶段（2026年11月1日-2026年12月31日）对全年专项整治活动数据进行汇总、分析。评估整治效果，总结经验，查找不足。将整治结果纳入科室年度综合目标考核和医务人员年度考核。形成总结报告上报上级卫生行政部门。五、考核与奖惩5.1考核指标将抗菌药物临床应用管理指标纳入科室综合目标管理考核体系，主要考核指标包括：抗菌药物使用率（住院、门诊、急诊）。抗菌药物使用强度（DDDs）。I类切口手术预防用抗菌药物比例及时机合理率。微生物检验样本送检率。特殊使用级抗菌药物会诊率。抗菌药物处方/医嘱合理率。5.2奖惩措施奖励：对在专项整治活动中表现突出、各项指标控制优秀、合理用药水平高的科室和个人，给予表彰奖励，并在年度评优评先中优先考虑。处罚：对未达到目标要求的科室，扣除当月部分绩效考核奖金。对于抗菌药物处方/医嘱合理率低于90%的医师，暂停其抗菌药物处方权，需经培训考核合格后方可恢复。对于出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，取消其抗菌药物处方权。对于存在严重不合理用药行为或因不合理用药导致医疗纠纷、医疗事故的医师，给予通报批评、取消处方权、延迟晋升等处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。对于越权使用抗菌药物的药师，暂停其调剂资格。六、工作要求6.1提高认识，加强领导各科室要充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动的重要性、紧迫性和长效性。科主任作为第一责任人，要切实负起责任，亲自抓落实，确保整治活动取得实效。6.2突出重点，狠抓落实要针对本科室在抗菌药物临床应用中存在的薄弱环节，制定切实可行的整改措施。重点抓好围手术期预防用药、特殊使用级抗菌药物管理和微生物送检等关键环节。6.3强化监管，务求实效专项整治领导小组办公室要加强督导检查，采取定期检查与随机抽查相结合的方式，及时发现问题，限期整改。对整改不力、问题严重的科室要重点督办，确保各项指标达到规定