培土制水法论治鼓胀的治疗体会

培土制水法论治鼓胀的治疗体会摘要：目的：基于对培土制水法这一治疗原则的理解，将其运用于临床治疗鼓胀并观察疗效。方法：选取3例典型病例，辩证论治予以中药汤剂治疗，并对其疗效进行评估。结果：在经方的基础上加减治疗鼓胀均取得良好疗效。结论：培土制水法体现中医辩证治疗鼓胀的特色，并且疗效较好。关键词：培土制水法；鼓胀；治疗鼓胀是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络表露为特点的一类病证。又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”[1]。根据本病的临床特征，与西医学所指的肝硬化失代偿期腹水相关，因此可依照本病辩证论治。1.对病因病机的认识鼓胀，系指肝脾肾三脏功能受损，气血水停聚而致。本病病因复杂，主要因平素嗜酒过度，或过食肥甘厚味，日久则酿生湿浊，阻于中焦，影响津液运化，累及于脾；或因虫毒感染，阻滞经络，脉道不畅，再加上日久失治，终致肝脾两伤，最后形成癥积；或因情志不遂，终日抑郁，忧思烦闷，有损于肝脾；或者因为其他疾病引发如黄疸，积聚等。鼓胀为临床上的常见病，在其病变的过程当中，肝脾肾三脏常相互影响，肝藏血，主疏泄，其性喜条达而恶抑郁，若情志不顺畅，肝失疏泄，气机不畅，则血脉淤滞，另外肝气郁结不舒，气机不畅，横逆犯脾，脾胃受克太过，运化水谷精微失司，日久则水湿内停，水湿与血淤蕴结，致肝脾同病；肝脾久病则累及于肾，肾者主水，司开阖，水湿失于运化，则胀满更加严重。因而鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。2.培土制水法的理论依据培土制水法指的是健脾利水以医治水湿停聚病症的治法，又称为敦土利水法。此法是根据五行相克规律而确定的治疗方法。此法单从字面来理解，仅是常规治法而已，然则其“培土”不仅仅在于健脾，还有调脾，醒脾等方法，同样“制水”不单一“利水”而论，“利水”只不过是将停聚在体内的水液从前后二阴排泄出去，只是暂时缓解了急性症状，却没有杜绝水湿生成的源头。“制水法”还包括健脾助运以利水，《景岳全书•肿胀》中提到：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾[2]”。由此可见，水湿停聚的病证治疗在于肾脾二脏尤为重要，肾主水液，司开阖的功能如果受损，便会影响水液排泄，水湿在体内停聚过久，会出现相应脏腑生理功能障碍；脾主运化水液，若脾脏正常生理功能受损，则会影响津液向人体周围布散。从鼓胀病的病机角度理解，起病初期以肝脏受累为主，继而伤及脾脏，正如《金匮要略》中提到的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[3]，说明在临床治疗与肝有关的疾病的同时，防止疾病传变，其中既包括未病先防和既病防变的思想，鼓胀病因情志不畅，或因嗜酒，或因黄疸等疾病伤及肝脏，脾脏虽未受损，但应当以预防调护为主，或疾病已经传至脾脏，影响其正常生理功能，治疗时更应随证治之。《素问•玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次[4]。”说明五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即在病理情况下脏腑间的相互影响，亦称为传变。很多医家认为“实脾”便是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪”。实际上“实脾”是调补脾脏之意，并非纯粹的“补”，而是“调”与“补”的有机连系。“补”法可包括健脾，以甘味药补益，“调”法指燥湿运脾，芳香醒脾治法，临床上对于肝病的医治应当辨别虚实。疾病日久，累及于肾，肾主水，司开阖，水湿不化，则胀满更甚。其医治应谨守病机，实脾以适肝性，兼以利水，则胀满除，也是培土制水法的精义体现。3.验案举隅3.1.王某,男,59岁，主诉：腹胀10年余,加重伴胸闷1周。现症见：腹大胀满,小便量少，下肢浮肿，且伴随胸闷，舌苔白腻,脉缓。查体:既往有乙肝病史15年，神志清,精神差,面色黧黑,巩膜及皮肤轻度黄染。腹部膨隆,肝区叩击痛(+),腹部移动性浊音(+)。双下肢水肿。辅助检查:肝功:ALT25U/L,AST89U/L；中医诊断:鼓胀；中医辩证：水湿困脾证,治以温中健脾，行气利水为法，于实脾饮根本方上化裁，药以白术15g，茯苓15g，生姜10g，大枣10g，干姜15g，木香15g，大腹子15g，草果15g，厚朴15g，葶苈子10g，苏子10g，甘草5g。共7剂，逐日1剂，水煎，分2次，饭后温服。连服7剂,腹胀好转,尿量较之前增加,连续医治1月,病情基本稳定。按语：患者老年男性，既往有乙肝病史15年，疾病日久，损伤人体阳气，观察其舌脉，为水湿内停的征象。故拟以治疗阴水方实脾饮加减治疗，本方理应用附子温助肾阳，但有考虑到附子乃辛甘大热之品，加入附子恐耗伤阴液，反而起不到温助肾阳的功效，因此单以干姜为君药，温中散寒；白术、茯苓共用以健脾利水；木香、大腹子、厚朴行气利水；草果温中燥湿；方中除湿颇有特色，首以健脾渗湿，然后以行气化湿，再以温中燥湿，三法并用，湿邪更容易祛除。患者还伴随有胸闷的症状，故方中加入葶苈子、苏子等药降气化痰医治兼症；生姜、大枣、甘草共用有调理中焦，顺和诸药的功效。3.2.郑某，女，55岁，主诉:乏力十余年，加重伴腹胀1年。现症见:乏力，腹胀满，不欲饮食，面色萎黄，双下肢水肿，大便溏结不调，小便少。既往有乙肝病史20余年。体格检查:形体消瘦，肝病面容，皮肤巩膜黄染，前胸部可见蜘蛛痣，未见肝掌。腹隆微软，肋下6cm处可扪及脾脏下缘，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性水肿。舌淡红、苔白腻，脉滑。辅助检查：ALT30U/L，AST90U/L；腹部彩超示:1)肝实质弥漫性变，肝硬化;2)脾大;3)门脉系统扩张;4)腹腔积液(中量)。中医诊断:鼓胀；中医辩证：脾虚湿盛证;治以益气健脾、行气利水为法。方药:党参15g，白术15g，陈皮10g，白扁豆12g，薏苡仁15g，砂仁10g，厚朴10g，木香10g，生姜皮15g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，甘草3g，大枣3枚。14剂，逐日1剂，水煎，分2次，饭后温服。2周后复诊:患者自述乏力减轻，双下肢水肿消逝。继用上方化裁，加用黄芪20g，茯苓皮、冬瓜皮减至20g。治疗1个月后腹部彩超示：腹腔积液（少量）。按语：患者老年女性，鼓胀病日久损及脾肾，脾脏虚衰，无力运化水谷，使气血生化乏源，或无力使水谷精微输散布达于头面五官，四肢百骇，因此患者出现乏力，面色萎黄，不欲饮食，大便溏结不调等脾虚为主的症状。予参苓白术散合五皮饮加减医治，方中白术、茯苓具有健脾渗湿的效力；白扁豆、薏苡仁健脾化湿，助共助术、苓二药健脾助用的功效，砂仁芳香醒脾，行气和胃，陈皮化湿行气，二药合用既有化湿之力，又有调畅气机的功效，正所谓气行则水行，气滞则水湿难化。运用五皮饮加减，大量逐水药物使用改善患者腹部胀满，双下肢水肿的症状，但需要注意的是应中病即止，于2周后水肿症状减轻，故茯苓皮、冬瓜皮由原来剂量30g减至20g，另加入黄芪增强益气健脾的功效。3.3.李某,女,70岁,2019年10月9日初诊。主诉:反复腹胀、食欲不振3年余,伴黄疸2周，加重2天。现症见:神志清楚,精神欠佳,目睛黄染,腹部胀大,口苦,食欲不振,乏力，小便量少,色黄,大便不成形,舌质红,苔厚腻,脉沉缓。体格检查：巩膜黄染，肝掌。腹部隆起，有腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。辅助检查：结合胆红素12μmol/L，非结合胆红素25μmol/L，总胆红素256.5μmol/L；AST/ALT2;中医诊断:鼓胀,中医辨证为脾虚肝郁、湿浊阻滞证。处方:党参10g，炒白术10g，茯苓15g，猪苓10g,泽泻18g，大腹皮15g，陈皮10g，姜半夏10g，香附10g，厚朴10g，枳壳10g，柴胡6g，郁金10g，鸡内金12g，莱菔根15g，藿香10g，茵陈蒿15g，甘草片3g。逐日1剂，水煎服。服药10剂后,患者腹胀有所减轻,同时精神与食欲有所好转,大小便恢复正常。继续在此方基础上减猪苓，泽泻量分别至5g和10g，再去茵陈蒿，连服2个月,患者饮食精神均有明显好转。按语：患者老年女性，肝病日久，累及脾脏胃，故表现为食欲不振；肝主疏泄，治疗应当疏肝理气为主；处方中以四君子汤为主，起到益气健脾的效用，再加香附、柴胡、郁金等共助疏肝解郁的作用；厚朴、枳壳行气导滞；藿香性味芳香，醒脾化湿；叶天士指出:“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安[4]。”因此在方中加入炒白术、姜半夏等药物，故此处方中体现了益气健脾、疏肝理脾、燥湿运脾、芳香醒脾四法并用以助脾运；患者在服10剂后，自觉腹胀减轻，精神和食欲都有所好转，在二诊后减猪苓、泽泻的剂量是为了防止利水湿的力量过强，损伤人体正常阴液，去茵陈蒿是因为患者黄疸已经消退，无需再用。4.治疗体会李东垣在《脾胃论》中提出：“百病皆由脾胃衰而生[6]。”脾胃为后天之本，水谷精微由此化生，充养先天元气，故脾胃衰，气血生化匮乏，则元气无以资养，百病由生也。鼓胀的病理性质为本虚标实，本病在病发的早期，肝脾两脏先受损，肝失疏泄，脾失健运，二者彼此为因，遂致气滞湿阻，清浊相混，以实为主；进则湿浊内蕴中焦，停滞气机，郁而化热，致水热蕴结，亦可湿从寒化，呈现水湿困脾；疾病愈久，脾脏受损愈甚，中阳不足，水湿无以运化，滞于体内，则为实邪，脾脏本虚，气血生化乏源，其余脏腑功能皆损。笔者认为鼓胀为病，主要责之于脾，治疗当以补脾，调脾为主，辅以行气利水。上述验案中鼓胀水湿困脾证以实脾饮加减医治，若兼胸闷咳喘，可加葶苈子，苏子，半夏医治；脾虚湿盛证以参苓白术散合五皮饮加减，其中关于逐水法的应用，鼓胀病患者若正气尚未消耗过度，而腹胀甚，腹水不退，尿少，酌情使用逐水法，以缓其苦急，主要适用于水湿困脾证。临床经常使用的药物有大腹皮、葶苈子、甘遂、商陆、牵牛子等攻下逐水。同时临床使用应注重中病即止，须当遵守“衰其大半而止”的原则，以避免损伤脾胃，引发昏迷、出血之变。参考文献：[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:280.[2]