肺结核诊疗规范（2018年版）

汇报人:XXXX2026.04.27肺结核诊疗规范（2018年版）CONTENTS目录01

概述02

分类与临床表现03

病因与发病机制04

诊断标准与方法CONTENTS目录05

鉴别诊断06

治疗原则与方案07

转诊与管理08

防治措施与展望概述01肺结核的定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。病原菌特点人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌，属于结核菌复合群，具有慢性感染和传染性的特征。流行病学特点据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万，地区差异大。临床特征概述作为慢性传染性疾病，肺结核可表现为结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）、呼吸道症状（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血），部分患者可无明显症状，需通过影像学等检查发现。定义与疾病特点全球与我国流行现状全球流行概况

全球约20亿人曾受到结核菌感染，80%的结核病患者集中在印度、印度尼西亚、中国、俄罗斯等30个高负担国家。我国疫情总体数据

据2010年第五次流行病学抽样调查，我国结核病年发病100万例，发病率78/10万；现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万。我国患者类型分布

我国痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万。我国地区差异特征

我国西部地区活动性肺结核患病率、痰涂片阳性及培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，东部地区则低于平均水平，地区差异显著。我国结核病疫情数据总体发病情况据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万。不同类型肺结核患病情况痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万。死亡情况结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万。地区差异地区差异大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。分类与临床表现02原发性肺结核定义与发病特点指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于儿童。胸部影像学表现主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大；儿童也可表现为空洞、干酪性肺炎及支气管结核。临床意义是结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，了解其特点对早期识别和防控儿童结核病具有重要意义。血行播散性肺结核01定义与分型血行播散性肺结核是由结核菌进入血液循环引起的肺部播散性病变，包括急性、亚急性及慢性三种类型。急性型起病急，病情重；亚急性和慢性型起病较缓，病程较长。02急性血行播散性肺结核影像学特征胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。03亚急性及慢性血行播散性肺结核影像学特征弥漫病灶多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。病程较长，病变可逐渐吸收、纤维化或钙化，也可因病情进展出现新的播散病灶。04临床特点与易感人群急性型常伴有高热、盗汗、乏力等全身中毒症状，可合并结核性脑膜炎等肺外结核。婴幼儿、老年人、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者等免疫力低下人群易感。继发性肺结核

疾病定义与发病机制继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型，由初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病。

胸部影像学表现特点胸部影像表现多样，轻者可见斑片、结节及索条影，或结核瘤、孤立空洞；重者可呈大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞及支气管播散，反复进展可导致肺毁损，出现纤维厚壁空洞、支气管扩张、胸廓塌陷等。

主要临床亚型及特征包括浸润性肺结核（上叶渗出性病变和纤维干酪增殖灶，呈小片状或斑点状阴影）、空洞型肺结核（空洞大小不一，可见虫蚀样空洞、薄壁空洞等）、结核球（干酪样病变吸收和纤维包裹形成，常有钙化及卫星病灶）、干酪性肺炎（大叶性磨玻璃状阴影，伴虫蚀样空洞及播散灶）、纤维空洞型肺结核（病程长，肺组织严重破坏，纤维厚壁空洞，肺门抬高，肺纹理垂柳样，胸膜粘连及代偿性肺气肿）。定义与发病部位气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，属于结核病的特殊临床类型。主要影像学表现主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。支气管镜下分型依据支气管镜下改变及组织病理学特征，分为Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（瘢痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）和Ⅵ型（淋巴结瘘型）。气管支气管结核结核性胸膜炎定义与分类结核性胸膜炎是指发生在胸膜的结核病，包含干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，属于肺结核的特殊类型。干性胸膜炎特点干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现，主要表现为胸膜的炎症反应。渗出性胸膜炎表现渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，可为少量或中-大量的游离积液，也可以是胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。病因与发病机制03主要传染源结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结核菌数量的多少，直接涂片法检出结核菌者排菌量较大。核心传播途径结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。其他罕见传播途径经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。传染源与传播途径易感人群与危险因素传染源结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结核菌数量的多少，直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而仅培养阳性者排菌量较小。传播途径结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。易感人群影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。病理生理变化基本病理变化类型

结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死三种类型。这些变化多同时存在，可相互转化，也可以某一种变化为主，取决于结核菌的感染菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变特点

渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变特点

增生为主的病变表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中央可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强和病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变特点

干酪样坏死为主的病变多发生在结核菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无细胞结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪。病理变化转归

早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。增生病变或较小干酪样病变在抗结核治疗后可吸收缩小逐渐纤维化或钙化。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核菌的液化物可经支气管播散至对侧肺或同侧肺其他部位，引起新发病灶。诊断标准与方法04诊断步骤与可疑症状肺结核可疑者判定标准具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）；伴呼吸道症状（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）；健康体检发现肺部阴影疑似肺结核者，需进一步检查。核心可疑症状识别咳嗽、咳痰2周以上是肺结核最常见的可疑症状，部分患者可出现咯血或痰中带血。育龄期女性可有月经不调，结核累及胸膜时可出现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。诊断流程启动条件符合上述可疑者判定标准中任意一项，即可启动肺结核诊断流程，包括危险因素评估、临床症状体征检查、辅助检查及鉴别诊断等步骤。临床症状与体征

全身结核中毒症状常见低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等，育龄期女性可有月经不调。

呼吸道症状咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血是肺结核的常见可疑症状；累及胸膜时可出现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛；呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。

体征特点体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时可无体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征；存在较大空洞性病变时可闻及支气管呼吸音；存在较大范围纤维条索时可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱等；结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干啰音，气管狭窄严重者可出现三凹征。影像学检查

X线胸片：常规首选方法是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。原发性肺结核影像特征多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。血行播散性肺结核影像特征急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时表现为磨玻璃样阴影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。继发性肺结核影像特征胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。气管支气管结核影像特征主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。结核性胸膜炎影像特征干性胸膜炎通常无明显异常的影像学表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，可为少量或中到大量的游离胸腔积液，也可为局限性或包裹性积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。胸部CT检查：鉴别诊断或胸片显示不良时选用需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者可进行胸部CT检查。直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/mL方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。痰分枝杆菌培养是病原学诊断的金标准，但培养周期较长。县级涂阴肺结核患者培养率应达到50%以上，以提高病原学阳性检出率。痰分子生物学检测是快速诊断肺结核的重要方法，市级定点医疗机构应开展，可提高早期诊断率和准确性，有助于及时发现传染源。病原学检查其他辅助检查胸水检查存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常≥40U/L。支气管镜检查根据患者病情可选择支气管镜检查，有助于气管支气管结核的诊断，可显示气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞等。痰分子生物学检测作为辅助检查项目，有助于提高病原学诊断的敏感性和特异性，尤其对于痰涂片和培养阴性的疑似肺结核患者有重要意义。胸部CT检查需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者可进行胸部CT检查，能更清晰地显示病变细节，如病灶的形态、大小、位置及与周围组织的关系等。胸部超声怀疑胸腔积液、心包积液患者可进行胸部超声检查，可明确积液的部位、量及性质，为临床诊断和治疗提供依据。鉴别诊断05与肺炎的鉴别

01起病特点与症状差异肺炎多起病急，常伴发热、咳嗽、咳痰；肺结核起病较缓，多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，或伴咯血。

02影像学表现不同肺炎X线胸片多为密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影；肺结核病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，有渗出、增殖、条索影和钙化影，密度不均匀，易形成空洞和播散灶。

03治疗反应与病程区别肺炎抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影明显吸收；肺结核抗结核治疗起效相对较慢，病灶变化也较缓慢。核心症状差异慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，冬季多发，急性加重期可有发热，少有咯血；肺结核则以咳嗽、咳痰2周以上或伴咯血为常见可疑症状，常伴有低热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状。肺功能检查特点慢性阻塞性肺疾病患者肺功能检查显示为阻塞性通气功能障碍；肺结核患者肺功能异常多与病变范围、性质及并发症相关，如肺实变、空洞、胸膜增厚等可导致限制性或混合性通气功能障碍。胸部影像学鉴别慢性阻塞性肺疾病胸部影像学主要表现为肺过度充气、肺纹理增粗紊乱等非特异性改变；肺结核影像学多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，可见渗出、增殖、条索影、钙化影、空洞及播散灶等特征性表现。与慢性阻塞性肺疾病的鉴别与支气管扩张的鉴别

临床症状差异支气管扩张多表现为慢性反复咳嗽、咳痰，常咳大量脓痰，反复咯血。肺结核则以咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血为常见可疑症状，可伴有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。

影像学特征区别支气管扩张典型X线胸片可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。肺结核X线胸片病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，可有渗出、增殖、条索影、钙化影，易形成空洞和播散灶。

病原学检查结果支气管扩张患者痰涂片及培养通常无抗酸杆菌。肺结核患者痰涂片抗酸杆菌镜检可阳性，或痰培养结核分枝杆菌阳性，有助于明确诊断。与肺癌的鉴别

临床症状差异肺癌患者多有长期吸烟史，常表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状；肺结核患者则以低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及咳嗽、咳痰2周以上为常见表现。

影像学特征区别肺癌X线胸片表现为病灶常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞；肺结核病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，易形成空洞和播散灶，密度不均匀，边缘较清楚。

实验室及病理检查鉴别肺癌诊断可通过多次痰标本查脱落细胞、病灶活体组织检查等；肺结核则主要依靠痰涂片抗酸杆菌镜检、结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验等，痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要意义。与其他疾病的鉴别01与肺炎的鉴别肺炎多急性起病，伴发热、咳嗽、咳痰，X线胸片表现为密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后1-2周左右阴影明显吸收，与肺结核的多态性、变化慢、易形成空洞和播散灶不同。02与慢性阻塞性肺疾病的鉴别慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于二者鉴别。03与支气管扩张的鉴别支气管扩张以慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血为特点，典型X线胸片可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。04与肺癌的鉴别肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状，X线胸片病灶常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌性空洞多为偏心厚壁空洞，多次痰标本查脱落细胞和结核菌检查以及病灶活体组织检查是重要鉴别方法。05与肺脓肿的鉴别肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰，X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。治疗原则与方案06初治菌阴肺结核治疗方案

推荐治疗方案初治菌阴肺结核推荐使用2HRZE/4HR或2HRZE/4HR方案。其中H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇。

疗程设置标准疗程一般为6个月，强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。对于病情严重或存在影响预后合并症的患者，可适当延长疗程。

特殊患者方案调整儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等特殊患者，可以在推荐方案基础上调整药物剂量或药物。

对症治疗根据患者存在的并发症或合并症进行相应的对症治疗，以提高治疗效果和患者耐受性。药物治疗原则与疗程

药物治疗原则肺结核药物治疗需遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，以确保疗效，减少耐药性产生。

推荐治疗方案初治菌阴肺结核推荐方案为2HRZE/4HR或2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇），强化期2个月，继续期4个月。

疗程规定一般疗程为6个月。对于病情严重或存在影响预后合并症的患者，可适当延长疗程。

特殊患者方案调整儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂及发生药物不良反应等特殊患者，可在推荐方案基础上调整药物剂量或药物。特殊人群治疗调整

儿童患者儿童肺结核治疗需根据年龄和体重调整药物剂量，避免使用乙胺丁醇（可能影响视力发育），推荐以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为核心的联合方案，确保疗程足够以防止复发。

老年患者老年患者常合并基础疾病（如糖尿病、高血压），需监测肝肾功能，慎用对肝肾有潜在影响的药物（如吡嗪酰胺），适当延长疗程并加强随访管理，关注药物相互作用和不良反应。

孕妇患者孕妇肺结核治疗首选异烟肼、利福平、乙胺丁醇，避免使用链霉素（可能致胎儿听力损害）和吡嗪酰胺（安全性数据有限），全程补充维生素B6，分娩后新生儿需及时接种卡介苗并评估感染风险。

HIV感染者HIV合并肺结核患者需同时进行抗结核和抗病毒治疗，注意药物相互作用（如利福平加速抗病毒药物代谢），优先选择高效、低相互作用的抗结核方案，疗程通常延长至9-12个月，加强免疫功能监测。

免疫抑制剂使用者长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，抗结核治疗需调整药物剂量（如利福平可能降低免疫抑制剂血药浓度），密切监测感染控制情况和药物不良反应，必要时暂停或调整免疫抑制剂用量。转诊与管理07紧急转诊指征

严重合并症或并发症大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。治疗中严重不良反应和脏器功能衰竭急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。普通转诊指征

临床疑似肺结核者具有咳嗽、咳