一级医院医疗医疗质量检查标准

一级医院医疗医疗质量检查标准

（一级医院、乡镇卫生院）

医疗医技

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

（-）依法执业

①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可

证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发

生变化时应及时**变更注册登1、医疗机构及工作人员依法执业。记；

不在有效期内或未按时校验扣6分，未及时变更注册扣4分；（10分）

②查验卫生技术人员的执业资格证和执、业证

2、有传染病与突发公共卫生事查看有关制度及记录。件报告制

度。10分无报告制度扣10分。有但执行不好扣6分。

（二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的

安全性和有效性。

1.1核心制度知晓情况（5分）：抽查外科、内科、妇产科和儿科

负责人、主治医和医疗安全的核心制师和住院医师各1人

对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度度，做到

人人知晓，落1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有

明显缺陷（每项缺3条以实到位。（45分）上）每人扣1分。

1、严格落实医疗质量

1.2首诊负责制（5分）1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各

1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌

握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每项缺3条以上）o

1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病

人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科、妇产

科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、

转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2

分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

1.3查房制度（5分）：有病房的医院：查外科、内科、妇产科、

儿科，每个病房抽查2份运行病历，共查8份病历，查看查房制度

落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治

医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分;

主治医师每周查房少于2次，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度（5分）：查内科、外科、妇产科、儿科疑

难病例讨论本：无疑难病例讨论本或有本无内容扣3分；根据疑难病

例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未

记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录

医师签名），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（5分）：查看放射科、心电图室、超声诊

断科等辅助科室的危重症病人

抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室

无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢

救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救

药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（5分）：查内、外、妇

科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内

科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分

钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2

分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规

范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、

会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

1.7术前讨论制度（5分）：术前讨论记录不规范（无手术适应

症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计

不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次

扣1.5分。

1.8死亡病例讨论制度（5分）：1.8.1通过检索死亡病例，调

阅死亡病历2份:未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分；1.8.2

查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记

录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、

对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不

易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

1.9交接班制度（5分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的

交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；

无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣

1分。1、查门诊E志、门诊病历、留观记录是否规范（省厅2010标

准）（5分）2、抽查住院病历2份（内科疑难危重或死亡病例讨论，

外科择期手术后病历）是否符合六项基本要求：客观、真实、准确、

及时、完整、规范。（省厅2010标准）（10分）3、看当年内的

病例讨论，业务学习存档。（5分）4、查年内某一季度住院病人医

生交接班记录.（5分）5、看手术室、门诊急诊急救药物、设施.（5

分）

医疗质量（20分）

1、建立健全急诊急救制度；5分2设立抢救室，通道方便快捷5分;

抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救车（内有血压计、止血带、

纱布、绷带、听诊器、手电筒）、急救药品（大液体、强心剂、呼吸

兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂）,（每缺一项扣

一分共18分）急诊急救设备、物品完好率10096,并保持应急状态5分;

3医

师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟

练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院

内急救，医务人员10（12分）2、急诊急救工作（15分钟内到位；

4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原

则上不超分）过48小时；（5分）检查方法现场查看，重点检

查人员、设备、药品配备，无制度扣5分；无独立的抢救室扣5分;

模拟急诊急救现场，提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术

的扣5分；，每发现一种过期药品扣5分；现场考核2名医务人

员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握

原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣10分。

（三）药事管理（100分）重点要求检查方法与检查内容

1、贯彻执行《医疗机构药事管理暂行规定》、《山东省药品使用

质量管理规范》，成立以主管院长为主任，医疗、计财、审计、防保

负责人及药学技术人员为成员的医院药事管理组。（5分）查文件,

无药事管理组不得分；管理组每缺一个部门扣1.5分。2、药事管理

组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程，设置相应的药学部门，

定期召开例会（每年不少于4次），研究决策药品管理重点，履

行质量管理职责；制订本院《药品目录》。（5分）查文字资料，

各项工作制度和流程缺1项扣1分；药学部门设置不合理扣3分；

药事管理组未定期召开药事会扣1.5分。有《药品目录》加3分。扣

分依据

实得分

一、药事管理组织（10分）

二、药品管理（40分）

1、查国家基本药物制度及零差价执行情况。2、严格执行药品入库

验收制度。详细填写《药品入库验收记录》，验明药品合格证明和

其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收中药饮片应有包

装，并附有质量合格标志。（7.5分）查阅《药品入库验收记录》，

发现一项漏填或与实际不符扣L5分；无记录不得分；饮片包装上未

标明品名、规格、产地、数量、生产企业、生产日期的各扣1.5分。

3、严格执行药品分类定位保管制度。化学药品、中成药和中药饮片应

分别储存、分类定位、按贮存要求整齐存放；易燃、易爆、强腐蚀性

等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。（7.5

分）实地察看，中药、西药和危险药品未分开存放不得分；药品未按

规定分类定位存放扣3分。4、定期检查库存和陈列药品的质量，防

止变质失效。过期、失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按

有关规定及时处理。（3分）实地察看，无专

人管理药品效期扣2分；发现一种药品过期、失效、变质、霉烂、

虫蛀扣L5分

5、药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓

储条件，根据药品储存的要求，设置常温库、阴凉库、冷库（柜），

相对湿度保持在45-75%,保证药品质量。（4.5分）实地察看，每

一项达不到要求扣L5分；无温湿度记录扣3分；温、湿度超标未处

理或无处理记录扣3分；未设阴凉库的扣4.5分，每万元药品库存面

积小于8m2扣3分。6、严格执行药品定期盘存制度。药房、药库

一般每季度至少盘存一次；非责任原因损坏的药品，按规定程序报损

（3分）查药品帐，盘存时间大于1季度、统计报表缺一次各扣1.5

分；损坏药品未按规定程序报损扣1.5分；药品实行微机联网管理加

3分。1、建立***品和精神药品管理小组，制订管理制度，指定专人

负责***品和精神药品的管理。（3分）查看文件，未建立***品和精

神药品管理小组，未指定专人管理***品和精神药品的扣15分。未制

订管理制度扣3分，2、采购、管理、使用执行“五专”管理要求，

防盗设施完善。（3分）现场查看并查阅相关记录，防盗设施不完善

扣15分；未执行“五专”每缺一项扣3分。3、开具***品和第一类

精神药品处方的医师，必须经过培训I、并考核合格，取得处方资格。三、

***品和精神药品管理（3分）查看处方并核对培训合格证书，未经

过培训而开具处方的每方扣L5分。（15分）4、***品和第一类精

神药品处方的开具、调配、保存，应符合《处方管理办法》、《医疗

机构***品、第一类精神药品管理规定》。（3分）查看处方，1处

不相符扣1.5分5、长期使用***品和第一类精神药品的患者，应有

二级以上医院出具的诊断证明，并按要求建立病历，签署知情同意书。

（3分）查阅相关文字资料，缺1项扣1.5分

四、调剂管理（15分）

1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。

（5分）实地察看，药房面积与工作量不符扣5分；设施不健全扣4

分；未与生活区分开扣3分；发现非药学人员从事药学专业技术工作

扣5分。2、药学专业技术人员严格执行“四查十对”，发药时应注

明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。对处方所列药品，不得

擅自更改或者代用。（7分）抽查20张处方，每发现一处擅自更改、

超剂量配发、未双签名等违反《处方管理办法》、《医疗机构药事管

理暂行规定》的扣3分；查调剂操作，操作不规范扣3分；执行医

嘱有误不得分。3、拆零药品包装袋应

清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、用量、

有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（4分）拆零药品包装袋

上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸

手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。

4、加强处方管理，处方的开具、保存应符合《处方管理办法》，并建

立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”。（10分）查看处

方，1处不符扣1分；未定期对处方评价扣2分；未设“公示栏”

扣2分；未及时更换“公示栏”内容的扣1分。5、药房应设置药品

价格公开栏，并及时修改。（4分）未设置药品价格公开栏不得分;

未及时修改扣2分，认真执行药品不良反应监测报告制度，有明确的

机构或人员负责本单位药品不良反应信息的收集和报告工作。（15分）

无明确机构和人员负责本单位药品不良反应信息收集和报告工作的不

得分；未及时上报不良反应报告的扣3分；实行网上直报的加2分定

期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业

道德等教育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进

行健康检查，建立健康档案，发现患有可能污染药品疾病的人员，应

调离直接接触药品的岗位。（15分）查医院文件，人员培训档案不全

的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各扣4.5分，无考核

试卷扣3分；药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构

健康查体扣4.5分，未建立完整的健康查体档案不得分。

五、药品不良反应监测上报工作（10分）

六、药学人员的培养及管理（10分）

（四）检验科、放射、B超室设置标准（100分）

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

1、科主任（5分）：检验师职称及以上，不达标者不得分2、工

作人员（5分）：从事检验须取得检验士以上技术资格；发现1人不

打标者扣2分，最多人员基本扣5分标准10分3、检验人员数2-5

人（5分），少于2人不得分4、报告签发人员的要求，需通过全国

卫生专业技术人员资格考试（5分），发现一人不达标者口3分

1、科室环境与布局（10分）：总面积280平方米；独立，污

染区和清洁区分区；光线充足，

科室设置（10分）基本设备（10分）

空气流通；工作区夏季18-28℃,冬季16-20℃；湿度30-70%。有

污水污物处理设施。面积不达标扣5分；温湿度不达标扣2分；无

分区扣2分；最多扣10分。基本设备（18分）显微镜、电冰箱、

水浴箱、离心机、尿液分析仪、血红蛋白测定仪、血球计数仪、半自

动

生化仪、分光光度计，离子分析仪，半自动血凝仪。每缺一种扣1分,

最多扣10分。

1、临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸

腹水常规、凝血分析、精液分析，***分泌常规，早孕（HCG）检测，

血沉。（5分）每缺一项扣0.5分开展项目2、临床生化检验

专业：肝功（TP,ALB,TBIL,ALT）、肾功（Glu,Urea,Cr,UA）、血糖、血

脂（TG,（15分）Choi）.电解质（K,Na,Cl）（5分）每缺一项扣0.5

分3、临床免疫、血清学专业：肝炎抗原抗体（乙、丙）、乙肝病毒

抗原抗体检测、酌情开展其他病毒抗原抗体检测,ASO,RF,（5分）每

缺一项扣0.5分

1、室内质控（10分）所开展检验项目均有合格的室内质控品，有

室内质控的结果记录和工质控体系作记录。无质控品不得分，无

质控记录扣3分，质控项目不全扣3分。（15分）2、参加卫生部、

省临床检验中心、市质控或市临检中心组织的室间质评；且所开展项目

均应纳入质评范围，（5分）不参加不得分，每专业不参加扣2分，

最多扣5分。

1、岗位职责：（10分）岗位制度、行政职责制度、专业职称职责

制度健全缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣1.5分2、设

备与试剂：（7.5分）设备管理制度、试剂采购制度、试剂的保管与

发放制度健全科室管理缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣

1.5分。（20分）3、样品与检验资料（7.5分）样品采集、运送、

接收、处理、保存制度健全；检验资料保存、保密制度；检验报告单

发放、查询、解释制度健全。缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项

扣1.5分。

1放射科：放射科有防辐射设施（5分）能开展消化道造影检查、

透视、X光片检查（4.5分，每缺一项扣L5分）；X光摄片检查甲

片；X光机检查阳性率250%（2分）；X线机定期进行检修（2分），

放射科、B率230%（2分）超（20分）2、B超检查：产科B超

检查记录要做到双人签字（3分）；B超检查阳性率二70%（2分）

工作亮点表

单位

工作亮点简介

医疗保险管理制度、措施

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、离休干部医疗管理措施

4、医保办公室人员行为规范

5、医保工作定期总结分析制度

6、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（-）机构管理

1.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），

不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3

名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公

布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参

保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（-）医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、

卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡

不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院

医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治

疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关

规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病

情。

5.出院带药严格按规定执行。

（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括

姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门

诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查

回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;

由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，

对出现有项目尢收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负

责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要

求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况,

对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规

定处罚并追究科室负责人责任。

（三）药房管理制度

1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自

治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监

督。

3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，

按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医

保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执

行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记

录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务

室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，

由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持

卡人到市医保中心查询。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，

由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题,

及时向医保中心查询。

3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医

保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

L认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基

本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断

提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效

的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医

疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险

管理工作。

3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范

工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、

制度，做好医保院内管理工作。每年至少组织4次全院医护人员医保

政策培训。

7.医保管理小组每年召开医保会议不少于4次。

8.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率

保证在90%以上。

9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指

标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人

提供优质的服务。

10.医保年度内每季度至少有一次医保工作总结分析。

（二）、基本医疔保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、

合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准

确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所

患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使

用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员

的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、

自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医

保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参

保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成

的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况

下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医

疗费用，做到申报及时、数据准确.

9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如

果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行

耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,

所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求

认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、

合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清

晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限

度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜

绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基

本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白

看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，

认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,

经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收

费等行为。

(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医

生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，

住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，

确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。

(离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免

收住院押金)。

(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入

院通知单》、《病历本》相符。

(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时

必须住院。

(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携

带。

(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、

合理用药。

(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的

同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免

医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住

院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，

对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份,

做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”

规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内,

基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1〜2种主药、1〜2种辅助

用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一

病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以

上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，

报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

（1）凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②

因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必

需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建

议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二

级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转

诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治

项目：

（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意

后开具。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意,

签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群（主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用

贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使

用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称

医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审

批同意后方可进行。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服

务质量，根据《中坐人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗

保险暂行规定（2010）》（[2010]40号）、《社会医疗保险服务

管理暂行办法》（[2007]60号）及配套管理办法和市社会保险定

点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医

疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损

失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

(1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，

并罚当月岗位考核评分1-3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；

②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保

政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人

超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记

账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转

出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,

或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给

予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待

遇，造成基本医疗保险基金损失的；

②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生

以药换药、以药易物等行为的;

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查

治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；

⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守7日内不得月入院标准原则，参保人一

次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；

(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接

责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情

节严重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待

遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病

历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州

市职工基木医疗保险定点医疗机构服务协叹》保证我院医疗保险工作

正确顺利进行。

三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号(免

收诊疗费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、

陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医

务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药

上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系

转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）、职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）、行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医

保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社

会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热

情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有

序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语♦:您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？

您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领

导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁

去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

五、医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预

算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期

总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行

详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采

取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会

议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的

问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇

总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署

下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

六、医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况,

采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工

作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院医保管理小组的建议、报