中医临床诊疗术语(国家标准)

中医临床诊疗术语(国家标准)一、编制逻辑与核心价值我国中医临床诊疗传承千年，不同地域、不同流派对同一病证、治法的称谓差异较大，术语不统一的问题长期存在，不仅影响中医临床病历书写、教学科研的规范性，也阻碍了中医药的标准化、信息化发展，更对医保结算、中西医临床沟通造成了诸多不便。例如上世纪90年代的一项全国中医病案质量调查显示，不同三甲中医院对同一疾病的术语称谓差异率超过30%，仅“中风”相关称谓就有偏枯、半身不遂、卒中、风痱等近10种，导致跨医院科研数据无法整合，DRG医保分组错误率高达15%以上。为解决这一问题，我国于1997年发布了第一版中医临床诊疗术语国家标准，首次实现了全国范围内中医临床诊疗术语的统一，2021年国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会发布修订版GB/T16751-2021《中医临床诊疗术语》，代替1997版正式实施，新版标准新增各类术语1300余条，其中疾病类新增326条、证候类新增211条、治法类新增782条，补充了疫病类疾病、中医适宜技术相关治法等内容，适配了当代中医药临床、科研、管理的新需求。这一国家标准的核心价值体现在四个方面：第一，统一术语口径，消除行业内的术语歧义，解决了不同流派、不同地域称谓不同造成的沟通障碍；第二，支撑中医药信息化与大数据发展，为电子病历、中医药真实世界研究、循证医学研究提供了统一的术语基础；第三，对接现代医疗管理需求，为中医DRG付费、医保报销、病案管理提供了规范的编码依据；第四，保留中医理论体系的独立性，在对接西医分类编码的同时，没有按照西医逻辑修改中医术语，保留了中医诊疗的核心特点。二、核心内容分类拆解现行国家标准将中医临床诊疗术语分为三大类，分别是疾病类、证候类、治法类，每大类下按照临床科室、疾病系统分为不同的二级类目，具体内容如下表所示：分类层级一级类目二级类目规范术语传统不规范称谓临床应用说明疾病类内科疾病脑系病证中风偏枯、半身不遂、卒中、风痱国标明确分为中经络、中脏腑两个二级子类，对应西医急性脑卒中，是中医临床脑系疾病的首选规范术语，所有涉及缺血性、出血性脑卒中的中医诊断必须首选该术语疾病类内科疾病脑系病证眩晕头眩、掉眩、头旋对应西医多种以头晕目眩为主要表现的疾病，不直接等同于高血压病，保留中医诊断的独立性，同一高血压患者可根据临床表现分别诊断为眩晕、头痛、中风等不同中医疾病疾病类内科疾病脾胃系病证消渴消瘅、三消对应西医糖尿病及多种以多饮、多食、多尿、消瘦为表现的代谢性疾病，国标明确上消、中消、下消为疾病分期，不作为独立疾病诊断疾病类内科疾病脾胃系病证胃脘痛胃痛、心下痛、心口痛传统医学曾将胃脘痛与真心痛混淆，国标明确病位区分：胃脘痛是上腹部胃脘部位疼痛，真心痛归属于胸痹心痛类，彻底解决了近千年的术语歧义问题疾病类内科疾病心肺系病证胸痹心痛、胸痹心痛、厥心痛对应西医冠心病心绞痛、心肌梗死等以胸部闷痛为主要表现的心系疾病，明确与胃脘痛的病位区分，规范了临床诊断命名疾病类内科疾病肺系病证感冒伤风、外感、伤寒国标明确区分普通感冒与时行感冒，其中时行感冒对应流行性感冒，2021版新增疫病类下属“新型冠状病毒肺炎疫病”术语，适配突发公共卫生事件的中医药诊疗需求疾病类内科疾病肝胆系病证胁痛胁肋痛、肝痛对应西医肋间神经痛、胆囊炎、病毒性肝炎等以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的疾病，统一了过去不同科室的不同称谓，避免诊断混乱疾病类内科疾病肾系病证水肿水气、浮肿对应西医多种以体内水液潴留、体表浮肿为表现的疾病，区分阳水、阴水两个证型大类，规范了传统命名疾病类外科疾病疮疡病证痈痈疽、外痈、毒肿国标明确区分内痈与外痈，外痈是体表急性化脓性疾病，内痈是脏腑内的化脓性疾病，如肺痈、肠痈，解决了过去痈疽不分的分类混乱问题疾病类外科疾病乳房病证乳癖乳腺增生、乳房结块、乳中结核对应西医乳腺增生症，规范了过去直接用西医病名代替中医术语的不规范用法，保留中医病名的诊断独立性疾病类外科疾病肛肠病证痔痔疮、痔核、痔漏区分内痔、外痔、混合痔三个子类，统一了民间的不规范称谓，是临床肛肠科的首选规范术语，痔漏对应肛瘘，为独立术语疾病类妇产科疾病月经病证痛经经行腹痛、胞宫疼痛、经痛对应西医原发性/继发性痛经，规范了过去经期腹痛的不同叫法，是妇科月经病的核心规范术语疾病类妇产科疾病带下病证带下病带下异常、白带病、带下对应西医各类阴道炎、盆腔炎等以阴道分泌物异常为主要表现的妇科疾病，保留中医带下病的诊断分类，明确生理性带下不属于本病疾病类妇产科疾病妊娠病证胎动不安先兆流产、胎漏国标明确区分胎漏与胎动不安，胎漏是妊娠期阴道少量出血无腹痛，胎动不安是妊娠期腰酸腹痛伴或不伴出血，规范了过去两个术语混用的问题疾病类儿科疾病肺系病证肺炎喘嗽小儿肺炎、咳嗽、肺热对应西医小儿肺炎，统一了过去儿科将其归为咳嗽或感冒的不规范分类，明确为独立的中医儿科疾病疾病类儿科疾病脾胃系病证积滞食积、消化不良对应西医小儿消化不良，规范了命名，明确与疳证的区分，积滞是疳证的前期阶段，为独立疾病疾病类骨伤科疾病损伤类疾病骨折断骨、骨碎、折骨国标区分开放性骨折、闭合性骨折，统一了骨伤科的术语命名，适配现代中医骨伤科临床需求疾病类骨伤科疾病骨病类骨痹骨关节病、痹症对应西医退行性骨关节病，规范了中医命名，明确与其他痹证的区分疾病类眼科疾病内障病证圆翳内障白内障、青盲对应西医老年性白内障，规范了过去不同的中医称谓，明确青盲对应视神经萎缩，为独立疾病疾病类耳鼻喉科疾病耳病耳鸣耳呜、脑鸣规范了用字，区分耳鸣与脑鸣，为两个独立疾病术语证候类基础证候八纲证候阴虚证阴液不足证、阴亏、阴虚指阴液亏少，无以制阳，滋润濡养作用减退，以口干咽燥、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数为主要表现，是临床最常用的基础证候术语证候类基础证候八纲证候实证实症、邪气盛证规范了用字，“证”指证候，“症”指症状，国标统一证候后用“证”，纠正了过去“实症”的错别字用法证候类脏腑证候肝胆证候肝郁脾虚证肝脾不和、肝郁脾弱传统常将肝郁脾虚与肝脾不和混淆，国标明确：肝脾不和是肝脾气机失调，以脘胁胀痛为主，无明显脾虚表现；肝郁脾虚是肝郁兼脾虚气虚，以乏力便溏为主，为两个不同证候术语证候类脏腑证候心系证候心脉瘀阻证心血瘀阻、心脉痹阻指瘀血阻滞心脉，以胸闷心痛、舌紫暗有瘀斑、脉涩为主要表现，规范了过去不同的命名，统一为心脉瘀阻证证候类脏腑证候脾胃证候脾胃气虚证中气不足、脾虚气滞指脾胃之气不足，运化机能减退，以纳差、乏力、腹胀、便溏为主要表现，规范了命名，明确与中气下陷证的区分证候类气血津液证候气血病证气虚血瘀证气虚兼血瘀、气虚血淤是中风、胸痹等病最常见的证型，规范了用字和命名，纠正了过去错别字“血淤”的不规范用法，明确“瘀血”为规范用字证候类气血津液证候津液病证痰浊阻肺证痰湿阻肺、痰浊蕴肺规范了命名，明确痰浊与痰湿的差异，痰浊偏于燥，痰湿偏于湿，为不同证候证候类六经证候太阳病证太阳经病、太阳病指外感病初期，邪在太阳经脉，以恶寒发热、头身疼痛、脉浮为主要表现，规范了《伤寒论》六经辨证的术语命名，适配六经辨证临床应用治法类内治法调理脏腑治法疏肝理气疏肝解郁、理气疏肝指通过疏泄肝气、调理气机治疗肝郁气滞证的治法，是中医内科最常用的内治法术语之一治法类内治法补益治法益气养阴补气养阴、益气生津指治疗气阴两虚证的治法，规范了命名，广泛应用于糖尿病、冠心病、肿瘤术后等疾病的治疗治法类内治法理血治法活血化瘀活血祛瘀、化瘀通络规范了命名，是治疗瘀血证的核心治法术语，广泛应用于心脑血管病、妇科病等领域治法类外治法药物外治膏药外敷贴敷、膏药贴指将药物制成膏药敷于体表病变部位的外治方法，规范了中医外治法的术语命名，适配中医适宜技术推广治法类外治法非药物外治拔罐疗法拔火罐、拔罐规范了命名，是中医常用适宜技术，区分留罐、走罐等子类，纳入国标治法分类治法类针灸治法经络穴位治法针刺疗法扎针、毫针疗法国标区分针刺疗法、艾灸疗法，统一了针灸类治法的术语命名，方便针灸临床的病历书写和统计三、术语厘定的核心原则中医临床诊疗术语国家标准的厘定不是简单的强行统一，而是遵循四个核心原则，既尊重传统，又适配现代需求：（一）约定俗成与学术规范结合对于临床广泛应用、已经被行业普遍接受的术语，优先保留原有称谓，不强行修改。例如“中风”这一称谓已经沿用了两千多年，临床医生和患者都普遍接受，因此国标将其定为规范术语，而将偏枯、半身不遂列为不规范称谓，允许作为括号备注使用，不做强制废除。对于存在歧义的术语，则按照学术规范进行厘定区分，例如将传统混用的“肝郁脾虚”和“肝脾不和”明确分为两个不同术语，解决了学术歧义。（二）符合中医临床思维逻辑中医临床诊疗的核心逻辑是“辨病-辨证-立法”，因此国标将术语分为疾病、证候、治法三大类，完全对应中医临床的诊疗流程，符合中医的思维习惯，而不是按照西医的分类逻辑强行拆分。同时，国标保留了中医多种辨证体系的术语，既包含八纲辨证、脏腑辨证，也包含六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，适配不同流派的临床应用需求，没有偏向某一种辨证体系。（三）对接现代临床需求，保留中医独立性国标每个中医疾病术语都对应了ICD-10的西医疾病编码，方便病案统计、医保结算和中西医沟通，但并没有用西医病名代替中医术语，保留了中医诊断的独立性。例如西医的高血压病，在中医可以对应眩晕、头痛、中风等不同的中医疾病，不同的诊断对应不同的治法，因此国标保留了中医的分类，不会强行将高血压病定为中医规范术语，保障了中医诊疗的核心特点。（四）明确区分术语层级，消除歧义对于过去同时指代疾病和证候的术语，国标通过后缀进行区分，例如指代疾病的命名为“阴虚发热病”，指代证候的命名为“阴虚发热证”，彻底消除了术语歧义。对于广义和狭义的术语，也进行了明确区分，例如“伤寒”，广义伤寒是一切外感热病的总称，狭义伤寒是感受寒邪引起的外感病，国标分别命名为“广义伤寒”和“伤寒（狭义）”，避免了临床应用中的混淆。四、不同临床场景的落地应用规范国家标准的生命力在于落地，不同临床场景有不同的应用规范：（一）中医病案书写场景所有门诊、住院中医病历的诊断部分，必须首先书写国标规范术语，可在括号内备注传统习用称谓，不允许直接使用不规范称谓作为主要诊断。例如正确的书写格式为“中风（中经络）气虚血瘀证”，不允许书写为“半身不遂气虚血淤”。目前我国二级以上中医医院已经全部实现电子病历内置国标术语库，医生直接勾选即可完成诊断，从技术层面避免了不规范术语的使用。例如某三甲中医院2022年全面推行国标术语嵌入电子病历后，诊断术语不规范率从原来的12.7%降到0.2%以下，大幅提升了病案质量。（二）中医教学与科研场景所有中医药类规划教材都已经统一采用国标术语，课题申报、论文发表过程中，除古代文献研究外，所有临床研究的核心术语必须使用国标规范术语，否则会被视为不规范，影响课题立项和论文录用。统一的术语也方便了科研数据的整合，过去因为术语不统一，meta分析无法整合不同研究的数据，现在所有研究都采用统一术语，大大提升了中医药科研的可重复性和数据利用率，推动了中医药循证医学的发展。（三）医保付费与医疗管理场景目前我国中医DRG付费已经全面推开，DRG分组的核心依据就是诊断术语编码，只有使用国标规范术语，才能正确对应DRG分组，完成医保结算。如果使用不规范术语，会导致分组错误，影响医保报销，甚至造成医院的医保结算损失。例如部分基层医院过去习惯用“乳房肿块”代替“乳癖”，导致无法对应正确的DRG编码，结算错误率超过20%，改用规范术语后，错误率降到1%以下，解决了结算问题。（四）中西医结合临床场景国标术语对应ICD编码，方便中西医医生的沟通，西医医生看到中医规范术语，结合对应的ICD编码，就能快速理解对应的西医疾病，不会出现沟通障碍，同时也保留了中医的诊断结论，方便中医开展辨证论治，适合中西医结合病房的临床应用。五、临床应用的常见误区与修正方案在国标应用过程中，常见四个误区，需要针对性修正：（一）误区一：强行废除所有传统习用术语部分医院要求所有病历都不能出现传统习用称谓，其实国标只是要求首要诊断必须用规范术语，允许在括号内备注传统习用称谓，方便传承和沟通，不需要强行废除所有传统称谓，更不需要否定传统术语的价值。修正方案：规范术语在前，习用称谓在后括号备注，既符合规范，又保留传承。（二）误区二：混淆疾病与证候术语部分年轻中医习惯将证候直接作为疾病诊断，例如把“肝郁脾虚证”写成“肝郁脾虚病”，混淆了疾病和证候的概念，国标明确疾病是完整的发病过程，证候是疾病某一阶段的病理概括，二者不能混淆。修正方案：严格按照“疾病+证候”的格式书写诊断，明确区分疾病和证候术语。（三）误区三：用西医病名代替中医规范术语很多年轻中医习惯直接用西医病名作为中医诊