医疗保障基金使用监督管理条例实施细则培训课件

医疗保障基金使用监督管理条例实施细则施行日期：2026年4月1日起施行国家医疗保障局令第7号·

审议通过：2025年12月19日

国家医疗保障局局务会议审议通过前言与发布信息·

施行日期：2026年4月1日起施行□□□口

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公布日期：2025年12月31日医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),制定本细则第一章总则(第一至二条)第二条：监督职责(第一、二款)医疗保障经办机构应当依法履行监督职责第一条：立法依据医疗保障行政部门应当建立健全多元监管体系，推动行业自律，发挥社会监督作用医疗保障行政部门应当建立健全智能监控系统，加强大数据应用，推进智能监管第一章总则(第二条第三款、

第三条)第二条第三款：智能监管体系第三条：多元监管体系明确双方权利义务、服务内容、服务质量、费用结算等内容加强对定点医药机构的费用审核医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议第四条：经办机构协议管理与费用审核职责第二章基金使用(第四条)医疗保障经办机构应当按照服务协议约定及时足额结算费用发现定点医药机构存在违反服务协议行为的，可以采取约谈、责令改正、通报批评等措施第二章基金使用(第五条)情节严重的，可以暂停或者不予拨付费用第五条：支付与结算管理定点医药机构对医疗保障经办机构采取的措施有异议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼定点医药机构拒不履行服务协议约定的，医疗保障经办机构可以依法申请人民法院强制执行第二章基金使用(第六至七条)第六条：协议履行的强制执行第七条：纠纷处理定点医药机构应当按照规定配备医疗保障信息系统确保系统正常运行，数据真实完整第二章基金使用(第八至九条)定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度配备专(兼)职人员负责医疗保障基金使用管理工作第八条：定点医药机构的合规要求第九条：信息化建设十第十条：违规公示制度

第十一条：诊疗规范要求规范诊疗行为，合理使用医疗保障基金定点医药机构应当在显著位置公示医疗保障基金使用监督管理相关规定定点医药机构应当严格执行实名就医医和购药管理规定第二章基金使用(第十至十一条)公布投诉举报电话医疗保障经办机构与定点医药机构解除服务协议的，应当对协议期内医疗保障基金使用情况进行核查参保人员有权了解本人医疗保障基金使用情况第二章基金使用(第十二至十三条第一款)对定点医药机构违反医疗保障基金使用规定的行为进行投诉举报医疗保障基金使用使用情况进行核查对定点医药机构违反医疗规定的行为进行投诉举报第十三条第一款：参保人权利第十二条：协议解除核查参保人员应当配合医疗保障行政部门、医疗保障经办机构开展的医疗保障基金使用监督检查第二章基金使用(第十三条第二款)如实提供相关资料第十三条第二款：配合调查的义务医疗保障行政部门应当加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合第三章监督管理(第十四至十五条)医疗保障行政部门应当加强异地就医医疗保障基金使用监管建立健全信息共享、案件移送等工作机制第十四条：跨部门协作机制第十五条：异地就医监管建立健全异地就医协查机制市场监管案件移送卫生健康公安2

.拒绝提供或者不按照要求提供与监督检查事项有关的资料的3.

转移、隐匿、篡改、毁损有关资料的4.拒绝配合询问调查或者提供虚假情况的第三章监督管理(第十六条1-4项)第十六条：界定"定点医药机构拒不配合调查"的具体情形1.拒绝、阻碍监督检查人员进入现场的5.拒绝配合现场检查、数据核查的6.

拒绝配合调取、复制有关资料的7.

拒绝配合查封、扣押有关场所、设施或者财物的8.其他拒不配合监督检查的情形定点医药机构有前款规定情形的，医疗保障行政部门可以责令医疗保障经办机构暂停拨付该定点医药机

机构费用第三章监督管理(第十六条5-8项、第十七条)第十七条：相应的暂停结算措施第十六条

(续):1.

拒绝配合询问调查或者提供虚假情况的2.拒绝提供或者不按照要求提供与监督检查事项有关的资料的3.转移、隐匿、篡改、毁损有关资料的4.

其他拒不配合监督检查的情形参保人员有前款规定情形的，医疗保障行政部门可以责令医疗保障经办机构暂停该参保人员医疗费用联网结算第十八条：界定"参保人员拒不配合调查"的具体情形第三章监督管理(第十八至十九条)第十九条：暂停联网结算措施医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障信用管理制度将定点医药机构、参保人员的违法违规行为纳入信用记录医疗保障行政部门应当加强对定点医药机构医务人员、药师等相关人员的资质管理第三章监督管理(第二十至二十二条)暂停拨付费用或者暂停联网结算期间，参保人员正在住院治疗的，医疗保障经办机构应当保障其住院期间医疗费用的正常结算第二十二条：人员资质管理第二十条：在院结算保障第二十一条：信用管理定点医药机构违反医疗保障支付方式改革相关规定的，医疗保障行政部门可以责令改正，拒不改正的，可以约谈主要负责人定点医药机构未按照规定实施医用耗材唯一标识、药品追溯码等溯源管理的，医疗保障行政部门可以责令改正第四章法律责任(第二十三至二十四条)第二十三条：医保支付方式违规的处理第二十四条：溯源管理违规的处理定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的，属于《条例》第十五条第一款第四项项规定的诱导、协助他人骗取医疗保障基金支出定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基基金支出的，依照《条例》第三十八条规定处理第四章法律责任(第二十五至二十七条)由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款第二十五条：诱导、协助虚假就医购药的认定第二十六条：骗保行为的认定第二十七条：骗保行为的处罚参保人员将本人的医疗保障凭证交由他

人冒名使用的，或者重复享受医疗保障

待遇的，或者利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品的，属于《条例》第十六条

规定的情形定点医药机构实施《条例》第十五条规定的行为，有证据证明其以骗取医疗保障

基金为目的的，按照骗取医疗保障基金

支出处理第四章法律责任(第二十八至二十九条)第二十八条：以骗取基金为目的的认定第二十九条：个人违规申报情形2.

虚构医药服务项目的3.使用他人医疗保障凭证就医、购药的4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方或者医疗文书等方式虚增费用的5.通过虚假住院、挂床住院等方式骗取医疗保障基金支出的6.

其他以骗取医疗保障基金为目的的情形参保人员将使用医疗保障基金支付费用的药品倒卖或者转卖给他人的人的，属于利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有有关资料的第四章法律责任(第三十至三十一条1-6项)第三十一条：个人骗保目的的具体情形第三十条：转卖药品的认定医疗保障行政部门应当根据违法行为的性质、情节、社会危害程度等，对定点医药机构、参保人员实行信用分级分类管理第四章法律责任(第三十二至三十四条)疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款第三十二条：个人违法处罚措施第三十三条：暂停结算标准第三十四条：信用分级管理解释权归属：由国家医疗保障局负责解释●

施行日期：本细则自2026年4月1日起施行授权规定：省级医疗保障行政部门可以根据本细则