《新时代医保支付方式改革深化三年行动计划（2025-2027）》

《新时代医保支付方式改革深化三年行动计划（2025—2027）》一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施健康中国战略。紧紧围绕医保制度高质量发展目标，持续深化医保支付方式改革，完善医保支付机制。通过三年行动计划的实施，进一步发挥医保支付在调节医疗资源配置、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的核心杠杆作用。推动医保、医疗、医药协同发展和治理，促进医疗机构从规模扩张转向质量效益型发展，提升医保基金使用效能，切实增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则坚持总量控制与结构调整并重。在确保医保基金可承受、可持续的前提下，科学确定医保基金支出总额预算，优化基金支出结构，提高资源配置效率。坚持技术引领与机制创新融合。充分利用大数据、人工智能等现代信息技术，赋能支付标准制定、绩效评价和基金监管，构建更加精准、科学的支付机制。坚持激励与约束相结合。建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量。坚持统一规范与分类施策协同。推进支付方式改革在制度框架和标准规范上的统一，同时兼顾不同地区、不同级别医疗机构和不同病种的特点，实施差异化的支付政策。（三）适用范围本行动计划适用于全国基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）定点医疗机构的医保支付结算管理。重点覆盖住院医疗服务，逐步延伸至门诊医疗服务和特定病种医疗服务。各地医保部门应结合本地区实际情况，制定具体的实施细则和配套政策，确保改革落地见效。二、主要目标通过2025—2027年三年的努力，全面建成以按病种付费（DRG/DIP）为主导，按床日、按人头、按项目等多种支付方式协同发展的复合型医保支付体系。实现医保支付机制更加科学合理，基金使用效率显著提升，医疗服务行为更加规范，医药服务供给侧改革深入推进，参保群众受益水平明显提高。具体指标如下表所示：维度核心指标2025年目标2026年目标2027年目标覆盖面DRG/DIP支付方式覆盖率统筹地区全覆盖，住院覆盖率90%统筹地区全覆盖，住院覆盖率95%统筹地区全覆盖，住院覆盖率100%精准度病种分组入组准确率≥95%≥97%≥99%效能医保基金住院支出增长率控制在10%以内控制在8%以内控制在GDP增速左右质量参保患者住院次均费用增长率≤5%≤4%≤3%满意度医疗机构及参保人对改革满意度≥80%≥85%≥90%协同医保智能监管系统应用率100%100%100%三、重点任务（一）持续优化DRG/DIP支付机制1.完善分组与权重（分值）动态调整机制建立基于大数据的病种分组动态优化机制。每年组织临床专家和统计学专家对DRG/DIP分组进行论证和调整，确保分组能够真实反映临床实际和资源消耗。重点优化重症、复杂手术、新发突发疾病等特殊病种的分组逻辑，减少“歧义病历”和“异常高值病例”的产生。建立权重（分值）与医疗服务成本、技术难度、劳动强度挂钩的动态调整机制，定期更新病种权重（分值），体现医务人员技术劳务价值。2.科学制定支付标准与费率强化区域总额预算管理，探索“总额预算下病种分值付费”的精细化管理模式。综合考虑医保基金收支情况、经济发展水平、医疗消费价格指数等因素，科学测算并确定DRG/DIP基础费率（点值）。建立费率（点值）的季度预付与年终清算机制，提高基金周转效率。对于医疗资源消耗大、费用偏离度高的病例，建立特例单议机制，确保急危重症患者得到及时救治，避免医疗机构推诿重患。3.优化协同支付系数针对不同级别、不同类型的医疗机构，设置差异化的协同支付系数，引导分级诊疗格局的形成。适当提高基层医疗机构和二级医疗机构的支付系数，引导常见病、多发病在基层首诊；对三级医疗机构重点考核其收治疑难危重症的比例，通过支付杠杆促进其功能定位回归。对于国家医学中心、区域医疗中心等高水平医院，在支付政策上给予适当倾斜，支持其开展高精尖医疗技术。（二）健全多元复合式支付体系1.深化门诊支付方式改革全面推行门诊按人头付费与按病种付费相结合的支付方式。在基层医疗卫生机构，普遍推广家庭医生签约服务按人头付费，将签约人群的门诊费用打包给签约团队，结余留用，超支分担，激励家庭医生主动开展健康管理。在二、三级医疗机构，针对诊断明确、诊疗方案规范、变异率低的门诊慢特病，探索按病种或按疗程付费。探索建立普通门诊统筹与门诊慢特病支付方式的衔接机制，提高门诊保障水平。2.完善按床日付费政策对于精神类、康复类、护理类等需要长期住院治疗且日均费用相对稳定的医疗机构，全面实施按床日付费。建立基于功能评级、护理强度、服务质量的床日付费标准动态调整机制，鼓励收治失能、半失能老人，促进医养结合发展。严格控制按床日付费的住院天数，防止出现“压床”现象。3.探索紧密型医共体支付方式改革在县域紧密型医共体内部，探索实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”的打包支付机制。将医保基金按年度总额打包给医共体牵头医院，由牵头医院负责内部成员单位的资金分配和监管。建立医共体内部绩效考核与分配办法，引导牵头医院加强对基层医疗机构的技术帮扶和资源下沉，推动形成“县乡一体、乡村一体”的管理模式。（三）强化医疗服务行为监管与绩效评价1.构建基于大数据的智能监管体系依托全国统一的医保信息平台，完善智能监管规则库，实现事前、事中、事后全流程监管。针对DRG/DIP支付特点，重点监管高套编码、分解住院、转嫁费用、推诿重患、低标准入院等违规行为。利用人工智能技术，对病历首页数据进行实时质控和逻辑校验，确保数据真实、准确、完整。建立医疗机构医保信用评价体系，将监管结果与医保结算、协议管理、信用等级评定挂钩。2.建立多维度的绩效评价体系建立涵盖医疗质量、医疗效率、费用控制、患者满意度、改革依从性等多个维度的DRG/DIP绩效评价体系。将CMI值（病例组合指数）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率、30天再入院率等核心指标纳入评价范围。绩效评价结果定期向社会公布，并作为医保基金年终清算、医疗机构等级评审、财政投入、院长年薪制考核的重要依据。3.落实激励约束机制严格执行“结余留用、合理超支分担”政策。对于医疗机构通过规范诊疗、控制成本、提高效率而形成的医保基金结余，全部留归医疗机构使用，主要用于人员绩效奖励和业务发展。对于因不合理诊疗、管理不善导致的超支，由医疗机构自行承担；对于因政策调整、突发公共卫生事件等客观原因导致的超支，由医保基金按规定予以分担。充分调动医疗机构参与改革的积极性。（四）支持中医药传承创新发展1.完善中医药支付政策落实中医药服务倾斜政策，将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围。在DRG/DIP支付中，对中医优势病种实行同病同效同价，或给予适当的系数倾斜。探索开展中医日间病房支付改革，将符合规定的中医日间诊疗费用纳入医保支付。鼓励中医医疗机构开展适宜技术，提高中医非药物疗法报销比例。2.推进中医病种支付改革遴选一批中医优势明显、治疗路径清晰、疗效确切的病种，实行按病种付费。制定中医病种诊疗规范和疗效评价标准，确保付费标准科学合理。支持医疗机构中药制剂研发和使用，将符合规定的中药制剂纳入医保支付范围。（五）推进医药服务供给侧改革1.协同推进集中带量采购常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。将集采中选产品作为DRG/DIP付费的重要参考因素，在制定病种权重和支付标准时，充分考虑集采降价带来的成本节约空间，引导医疗机构优先使用中选产品。通过支付方式改革，倒逼医疗机构降低药品和耗材采购成本，挤压虚高价格水分。2.促进医疗服务价格合理调整建立医疗服务价格动态调整机制，重点提高技术劳务价值占比高的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验价格。将医疗服务价格调整与DRG/DIP支付标准调整相衔接，确保改革红利惠及广大医务人员和参保患者。四、实施步骤（一）筹备启动阶段（2025年1月—2025年6月）各统筹地区全面总结前一阶段改革经验，查找存在的问题和短板。根据本行动计划要求，结合本地实际，制定具体的实施方案和配套政策文件。完成DRG/DIP分组方案的本地化调整和模拟运行，完善信息系统接口改造，开展政策宣传和业务培训，为全面深化改革奠定基础。（二）全面实施阶段（2025年7月—2026年12月）在模拟运行基础上，正式启动DRG/DIP实际付费。扩大支付方式改革覆盖面，将符合条件的定点医疗机构全部纳入改革范围。不断完善分组规则和权重标准，优化特例单议流程。建立健全智能监管和绩效评价机制，定期开展改革效果评估，及时解决改革过程中出现的新情况、新问题。深入推进多元复合式支付体系建设，同步推进门诊、医共体等支付方式改革。（三）巩固提升阶段（2027年1月—2027年12月）对三年行动计划实施情况进行全面总结评估。固化改革成果，形成成熟定型的DRG/DIP支付机制和制度体系。持续优化支付政策和监管手段，推动医保支付方式改革向精细化、智能化、法治化方向发展。总结推广各地在改革中的典型经验和创新做法，建立长效机制，确保医保支付方式改革持续深化。五、保障措施（一）加强组织领导各级医疗保障部门要高度重视医保支付方式改革工作，将其作为“一把手”工程来抓。成立由医保、财政、卫生健康等部门组成的改革工作领导小组，明确职责分工，形成工作合力。建立健全工作协调机制，定期召开联席会议，研究解决改革中的重大问题。上级医保部门要加强对下级医保部门的指导和监督，确保改革政策落地生根。（二）强化信息系统支撑加快推进全国统一的医保信息平台建设，完善DRG/DIP付费管理子系统、智能监管子系统、绩效评价子系统等功能模块。加强数据治理，提高医保数据采集的规范性和准确性，确保数据质量满足支付方式改革的需求。推动医保信息系统与医疗机构HIS系统的对接和数据共享，实现信息互联互通。加强网络安全和数据安全保护，确保数据安全。（三）做好政策宣传与培训通过多种渠道、多种形式，广泛宣传医保支付方式改革的重要意义、政策措施和改革成效，争取社会各界的理解和支持。加强对医保经办人员和医疗机构管理者的业务培训，使其熟练掌握DRG/DIP付费政策、分组规则、操作流程和监管要求。加强对临床医务人员的培训，引导其规范诊疗行为，适应新的支付方式改革要求。（四）加强风险防控建立健全改革风险评估和预警机制，密切监测医保基金收支情况和医疗机构运行状况。对改革过程中可能出现的基金风险、推诿重患、服务质量下降等问题，制定应急预案，及时妥善处置。加强舆情监测和引导，及时回应社会关切，维护社会稳定。（五）建立督导考核机制将医保支付方式改革纳入医疗保障工作年度考核范围，建立定期督导和通报制度。对改革推进不力、进度缓慢的地区和单位，进行约谈和督促整改。对在改革中表现突出、成效显著的单位和个人，给予表彰和奖励。通过严格的督导考核，确保各项改革任务按时保质完成。六、支付标准测算与调整机制细则为确保支付标准的科学性与合理性，本行动计划特制定支付标准测算与调整细则。各地医保部门应遵循“数据驱动、公开透明、协商共治”的原则，建立常态化的测算与调整机制。（一）基础数据采集与清洗1.数据来源：主要来源于医保结算清单、病案首页及医疗机构财务报表。数据时间跨度原则上应涵盖近三年的完整医疗费用数据。2.数据质控：建立严格的数据质控标准，对缺失值、异常值进行逻辑校验和修正。重点剔除因突发公共卫生事件、极低概率事件产生的极端费用数据，确保样本数据的代表性和稳定性。3.疾病编码标准化：严格执行国家统一的疾病诊断编码（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）标准，确保编码映射准确无误。（二）权重（分值）测算方法1.历史数据法：以历史费用数据为基础，计算各DRG/DIP病组的平均费用，以此作为确定权重的相对依据。2.成本推算法：结合医疗机构成本核算数据，分析各病组的直接医疗成本、间接成本及劳务成本，对以费用为基础的权重进行校正，逐步向以成本为基础的权重过渡。3.专家评议法：组织临床专家、卫生经济学专家对部分高难度、高技术含量的病组权重进行评议，根据技术风险、资源消耗程度对权重进行微调。（三）费率（点值）确定流程1.年度基金预算：根据当年度医保基金收入预算、历年基金支出情况及风险调剂金等因素，确定年度医保基金总支出预算。2.调整系数设定：综合考虑人口老龄化、医疗技术进步、物价指数变动等因素，设定年度医疗费用增长调整系数。3.费率（点值）计算：公式为：费率（点值）=（年度医保基金总支出预算预留风险金不纳入DRG/DIP支付的费用）/全市（县）所有定点医疗机构的总权重（分值）。（四）动态调整触发条件当出现以下情况之一时，应启动支付标准调整程序：1.医保基金收支发生重大变化，导致当前支付标准可能影响基金安全时。2.医疗服务价格发生重大调整，影响病种成本结构时。3.国家发布新的诊疗规范或技术标准，导致临床路径发生重大改变时。4.新发突发传染病或大规模公共卫生事件发生时。七、医疗机构内部运营管理指导支付方式改革的落地实施，离不开医疗机构内部运营管理的深刻变革。医疗机构应主动适应改革要求，重构运营管理体系。（一）成立专项工作小组医疗机构主要负责人应牵头成立医保管理委员会或DRG/DIP专项工作小组，下设临床、病案、信息、财务、质控等职能部门协同工作组。明确各部门职责，建立跨部门协作机制，统筹推进医院内部适应支付方式改革的各项工作。（二）加强病案质量管理病案首页数据是DRG/DIP付费的基石。医疗机构应建立三级病案质控体系（科室质控、病案室质控、医院质控），加强对临床医师的编码培训，确保主要诊断选择正确、手术操作记录完整、其他诊断填写全面。将病案首页填报质量纳入医务人员绩效考核，实行奖惩挂钩。（三）优化临床路径与诊疗行为基于DRG/DIP分组规则，优化现有临床路径。推行临床路径标准化管理，规范检查检验、用药治疗等诊疗行为，减少不必要医疗服务。鼓励开展日间手术、预住院服务等模式，缩短平均住院日，提高床位周转率。加强合理用药监管，重点监控抗生素、辅助用药的使用，降低药占比和耗材占比。（四）完善成本核算体系医疗机构应从粗放式管理转向精细化管理，建立健全科室、病种、项目的全成本核算体系。开展DRG/DIP病种成本盈亏分析，识别亏损病种的原因（如诊疗不规范、成本控制不力、支付标准偏低等），并采取针对性改进措施。将成本控制责任落实到科室和个人，形成“人人关心成本、人人参与管理”的氛围。（五）建立内部绩效考核与分配制度打破传统“按项目提成”的绩效分配模式，建立符合DRG/DIP付费特点的绩效考核体系。考核指标应涵盖CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、药占比、耗材比、患者满意度等。将医保结余留用资金主要用于医务人员绩效奖励，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，充分体现优绩优酬。八、特殊情况处理机制为应对临床实践中复杂多变的情况，保障患者权益和基金安全，建立完善的特殊情况处理机制。（一）特例单议机制对于费用极高、病情极其复杂、开展创新性医疗技术等不符合常规DRG/DIP入组标准的病例，医疗机构可申请特例单议。医保部门应组织专家进行评审，依据评审结果确定最终支付金额。特例单议病例数量原则上控制在总病例数的较小比例内（如3%-5%），防止滥用。（二）除外支付机制将部分高值药品、高值耗材、新技术项目等纳入除外支付范围，其费用不纳入DRG/DIP病组总费用计算，单独据实结算。这有助于促进医疗技术创新，减轻医疗机构收治重症患者的经济压力。除外支付目录由医保部门定期组织遴选和调整。（三）冲突与申诉机制建立畅通的医保与医疗机构沟通协商机制。对于分组结果、审核扣款、绩效考核等存在异议的，医疗机构可按规定流程提起申诉。医保部门应在规定时限内完成复核并反馈结果。通过协商谈判，解决改革执行过程中的争议，达成共识。九、附则本行动计划自发布之日起实施。各省、自治区、直辖市及计划单列市医疗保障局应依据本计划，结合本地实际，在2025年3月底前出台具体实施方案，并报国家医疗保障局备案。本行动计划由国家医疗保障局负责解释。在实施过程中，遇有国家重大政策调整，按国家最新政策执行。十、预期成效与影响分析（一）对医保基金的影响通过深化支付方式改革，预计将进一步增强医保基金的预算约束力和风险可控性。DRG/DIP付费的全面覆盖将有效遏制医疗费用过快增长势头，减少基金浪费，提高基金使用绩效。预计到2027年，住院医疗费用不合理增长将得到根本性扭转，医保基金中长期平衡压力显著缓解，基金可持续运行能力大幅提升。（二）对医疗机构的影响改革将倒逼医疗机构加快内部管理模式转型。医疗机构将从追求“做大增量”转向“做优质量”，从关注“收入规模”转向关注“成本效益”。临床路径管理、病案质量管理、成本核算管理将成为医院管理的核心内容。公立医院运行机制将更加健全，医疗服务效率和技术水平将显著提升，分级诊疗秩序将逐步形成。（三）对患者的影响患者将直接享受到改革带来的红利。一是就医负担有望减轻，过度医疗行为减少，不必要的检查和用药被剔除，个人自付费用占比将趋于合理。二是医疗服务质量将提高，医疗机构为获得更好的绩效评价，会更加关注患者预后和就医体验。三是就医秩序将更加规范，常见病在基层解决，疑难重症在大医院诊治，患者看病将更加便捷高效。（四）对医药产业的影响支付方式改革将深刻影响医药产业发展格局。药品和医用耗材的带量采购与支付方式改革形成合力，将加速医药产业优胜劣汰，推动企业加大研发创新投入，从“拼销售、拼回扣”转向“拼质量、拼创新、拼成本控制”。具有临床价值、成本效果好的创新药和医疗器械将获得更大的市场空间，推动医药产业高质量发展。十一、区域协同与跨省异地就医结算（一）推进区域支付政策协同鼓励有条件的省份探索省内统一DRG/DIP分组和权重标准，逐步实现省内支付政策的一致性。这对于促进省内医疗资源有序流动、规范异地就医行为具有重要意义。区域协同可以减少因地区间支付标准差异导致的就医无序流动，助力构建分级诊疗格局。（二）优化跨省异地就医结算在推进省内DRG/DIP改革的同时，做好跨省异地就医直接结算工作。完善异地就医备案管理，简化就医流程。探索将DRG/DIP付费理念引入跨省异地就医结算管理，加强对异地就医费用的审核和监控，防止利用异地就医政策套取医保基金。逐步推进就医地医保管理和服务责任落实，提升异地就医患者的医保待遇保障水平。十二、智能化监控与大数据应用（一）构建全方位智能监控防线利用医保信息平台海量数据资源，构建涵盖事前提醒、事中监控、事后审核的全链条智能监控体系。1.事前提醒：在医生开具医嘱、结算费用时，系统自动根据规则库进行实时提醒，拦截违规行为，如超适应症用药、违规收费等。2.事中监控：对医疗机构上传的结算数据进行实时分析，监测费用异常波动、住院天数异常