恙虫病诊疗规范（2019年版）

汇报人:XXXX2026.04.29恙虫病诊疗规范（2019年版）CONTENTS目录01

疾病概述02

流行病学特征03

临床表现04

实验室检查CONTENTS目录05

诊断与鉴别诊断06

治疗原则与方案07

预防与控制措施疾病概述01定义与历史沿革恙虫病的定义恙虫病，又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的急性自然疫源性传染病，主要通过恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、皮疹、特征性焦痂与溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征。病原学命名变迁病原体最初称为恙虫病立克次体，后因在细胞结构、染色特性、抗原组成及16SrRNA序列等方面与其他立克次体存在显著差异，被重新归类为东方体属，命名为恙虫病东方体。疾病历史记载恙虫病在中国古代已有记载，晋代葛洪在其著作中称之为“沙虱热”，描述了类似恙虫病的临床表现，为早期认识该病提供了历史依据。病原学特征

01病原体分类与形态恙虫病的病原体为恙虫病东方体（Orientiatsutsugamushi），归类于立克次体科东方体属，呈球形或球杆状，大小为（0.3～0.5）μm×（0.5～1.5）μm，革兰染色阴性，吉姆萨染色呈紫红色，为专性细胞内寄生微生物。

02抗原结构特点恙虫病东方体表面抗原主要有4种，分子量分别为56kDa、47kDa、21kDa和110kDa蛋白，其中56kDa蛋白为型特异性抗原（TSA），与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性，是血清学诊断的重要依据。

03抵抗力与敏感性恙虫病东方体抵抗力较弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，在0.5％苯酚溶液中或加热至56℃10分钟即死亡；对氯霉素、四环素类和红霉素类抗菌药敏感，但对青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素具有天然耐药性。病原体入侵与繁殖恙虫病东方体通过恙螨幼虫叮咬侵入人体，在局部繁殖后经淋巴系统进入血液循环，形成东方体血症，释放毒素引发全身症状。毒素作用与免疫反应病原体死亡后释出的毒素是致病主要因素，可导致各脏器炎性病变和变性病变，同时刺激机体免疫系统释放细胞因子，形成免疫病理损伤。基本病理变化特征全身小血管炎是基本病理变化，表现为器官急性间质炎、血管性炎和血管周围炎，导致实质器官充血、水肿、细胞变性及坏死。主要脏器病理改变淋巴结轻度肿大，焦痂附近淋巴结肿大显著且中央可坏死；脾大、肝轻度大伴局灶性坏死；心可见局灶性或弥漫性心肌炎；肺充血伴支气管肺炎和胸腔积液；脑有淋巴细胞性脑膜炎及小出血点。发病机制与病理改变流行病学特征02传染源与宿主动物主要传染源：啮齿类动物恙虫病主要传染源为鼠类等啮齿动物，如黄毛鼠、褐家鼠、黑线姬鼠等。这些动物感染恙虫病东方体后，可在体内长期携带病原体，成为恙螨幼虫的感染来源。次要传染源：其他动物除啮齿类动物外，野兔、家兔、家禽及某些鸟类等也可能成为传染源，但其在传播中的作用相对次要。恙螨的传染源角色恙螨被恙虫病东方体感染后，可经卵将病原体传给后代，使其幼虫也具有传染性，因此恙螨也是本病的传染源之一。传播媒介与传播途径

主要传播媒介恙螨幼虫是恙虫病唯一的传播媒介。在我国，已确证的主要传播媒介有地里纤恙螨、小板纤恙螨、微红纤恙螨、吉首纤恙螨、高湖纤恙螨和海岛纤恙螨等。其中地里纤恙螨和小板纤恙螨是最为重要的两大媒介螨种，地里纤恙螨主要分布在长江以南，是夏季型疫区的主要媒介；小板纤恙螨分布广泛，是长江以北大部分秋冬型疫区的主要媒介。

恙螨的生物学特性恙螨幼虫大小约0.25mm，肉眼难分辨，多寄生在宿主体表皮薄、湿润和皮肤褶皱处，如腰、腋窝、腹股沟、阴部等位置。恙螨生活在温暖、潮湿的草丛、灌木丛等环境中，其雌虫染恙虫病东方体后可将其垂直传播给下一代。恙螨幼虫需吸取人或动物的淋巴液或血液才能完成从幼虫到稚虫的发育过程。

传播途径携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬人类是本病的传播途径。恙螨幼虫叮咬感染病原体的宿主后，病原体在恙螨体内繁殖并可经卵传递给下一代。当恙螨幼虫再次叮咬人时，就会将病原体注入人体，使人感染恙虫病。人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。易感人群与流行特征人群普遍易感人群对恙虫病东方体普遍易感，感染后可获得一定免疫力，但持续时间较短，不同血清型之间无交叉免疫。重点易感人群农民、野外劳动者、与草地频繁接触的青少年、从事野外作业者（如伐木、筑路工人、地质勘探人员等）及旅行者等受恙螨侵袭机会较多，更容易发生感染，各地区发病年龄以41~70岁人群为主。全球分布范围恙虫病在全球分布广泛，主要流行于热带和亚热带地区，在东起日本、西至阿富汗、东南至澳大利亚北部、东北至俄罗斯远东沿海的亚太区域，有10亿多人生活在恙虫病风险之中，每年约有100万例患者感染。我国地区分布在我国，恙虫病主要分布在东南沿海、西南地区以及长江流域等地，除青海以外，中国大陆各省均有恙虫病报道，流行区呈逐渐扩大趋势，已从南部、西南、东南和东部海岸扩散到中部、北部、东北和西北部。发病季节特征发病季节与恙螨的活动季节密切相关，一般在夏秋季高发，尤其是6-10月。季节分布类型以北纬31°为分界线，界线以南主要是夏季型，发病高峰在5-11月；界线以北主要为秋冬型，发病高峰在10-11月。我国流行区域分布总体分布特征恙虫病在我国分布广泛，除青海以外，各省均有病例报道。近年来流行区域呈逐渐扩大趋势，已从传统的南部、西南、东南和东部海岸地区扩散至中部、北部、东北和西北部。地理分区与流行型别我国恙虫病流行区可划分为北部（山东、安徽、江苏）、西南（云南、四川）和南部（海南、广西、广东、福建、湖南、江西、浙江）三个主要子区域。长江以南主要流行Karp、Gilliam、Kawasaki型等，且存在夏季型和秋冬型疫区在同一省份或地区交错出现的情况。季节分布特征恙虫病传播具有明显季节性，以北纬31°为分界线，界线以南主要为夏季型，发病高峰在5-11月；界线以北主要为秋冬型，发病高峰在10-11月。2006-2018年数据显示全国病例自5月开始增加，6-8月达到峰值，9-12月下降。重点流行地区我国多地曾出现小规模爆发流行，如华东地区的江苏南京市、安徽阜阳市、山东蒙阴、天津宝坻；华北地区的山西侯马、翼城、天津、北京平谷；东北地区的黑龙江、吉林、辽宁以及华中地区的河南淮滨县等。临床表现03潜伏期与起病特点

潜伏期时长恙虫病潜伏期一般为4～20天，平均10天左右，多数患者在被恙螨叮咬后7～10天出现症状。

起病方式起病急骤，体温可于1～2天内上升至39～41℃，最高可达42℃，多为弛张热型，也可持续发热或不规则热型。

全身中毒症状起病时常伴有畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠等症状。高热与热型特征起病急骤，体温1-2天内升至39-41℃，最高可达42℃；多为弛张热型，也可呈持续热或不规则热，发热时间通常为7-21天，中位数约14.4天。早期感染中毒表现伴畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等；可见颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠等症状。病程进展与系统损害病程第2周病情加重，可出现表情淡漠、重听、谵妄、抽搐或昏迷等神经系统症状；心率增快、心律失常、心音减弱等心肌炎表现；咳嗽、胸痛等肺炎症状，少数患者可有鼻出血、胃肠道出血等广泛出血现象。全身中毒症状特征性焦痂与溃疡焦痂与溃疡的临床意义焦痂与溃疡是恙螨叮咬后局部组织坏死形成的特异性体征，是临床诊断恙虫病的重要线索，可见于70％～100％的患者，多数患者仅有1个，偶见2～3个。焦痂与溃疡的好发部位恙螨幼虫具有趋汗味特点，因不同性别存在差异，男性主要分布在会阴部和腹股沟区，而女性多分布在乳房和腋窝区。焦痂常位于身体潮湿、隐蔽、皮肤柔软处，如腹股沟、腋窝、会阴部等。焦痂与溃疡的典型形态焦痂外观呈圆形或椭圆形，直径3～15mm，焦黑色，边缘稍隆起，周围有红晕，不痛不痒，无渗液。焦皮脱落后，中央凹陷形成溃疡，基底部呈现淡红色肉芽组织。淋巴结肿大与皮疹淋巴结肿大特征

多见于焦痂附近，常明显肿大并伴疼痛和压痛，游离且无黏连，可移动。发热前即可出现，多见于病程第2周后，主要在腹股沟、腋下、耳后等处，多如黄豆或蚕豆大小，也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。皮疹出现时间与形态

可见于病程第2～8d，一般为4～6d，少数病例可于发病时即出现皮疹或迟至第14d出疹，发生率35.3％～100％不等。约一半患者会出现典型的暗红色充血性非瘙痒性斑疹或斑丘疹，也有呈出血性者，无痒感，大小不一，直径为2～5mm。皮疹分布与消退特点

多散布于躯干部，通常始于腹部，随后向四肢扩散，通常可累及面部。皮疹多经3～7d后逐渐消退，不脱屑，有色素沉着；部分患者病程第7～10d可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。肝肿大特征发生率约10％～30％，多为轻度肿大，质地软，表面平滑，无明显触压痛。肝功能受损发生率高达74.2％，儿童发生率较成人更高，为77％～96.7％，可表现为转氨酶升高、胆红素水平升高等。脾肿大特征发生率约30％～50％，同样多为轻度肿大，质软，表面平滑，无触压痛。相较于肝肿大，脾肿大在恙虫病患者中更为多见，是重要的体征之一。中枢神经系统症状患者可出现剧烈头痛、头晕、烦躁不安、言语不利、耳鸣、听力减退等症状。严重者在病程第2周可出现谵妄、昏睡、昏迷，以及颈强直等脑膜刺激征表现。心血管系统症状心肌炎较为常见，表现为心音减弱、舒张期奔马律等。患者还可能出现心悸、胸闷、相对缓脉、心率增速或减慢以及微循环障碍等症状。其他全身表现包括全身感觉过敏、全身皮肤潮红、咳嗽、气促、胸痛、四肢酸痛、恶心、呕吐等。个别患者诉伴眶后痛及眼球转动痛，部分患者在病程第7～10天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。肝脾肿大及其他体征并发症表现

呼吸系统并发症可并发支气管肺炎，表现为咳嗽、胸痛、气促，严重者出现肺弥漫性出血，胸片可见双肺间质性改变或渗出性病变及胸腔积液。

神经系统并发症可出现脑炎或脑膜炎，表现为表情淡漠、谵妄、抽搐、昏迷及颈强直等脑膜刺激征，严重者发生脑水肿。

心血管系统并发症常见心肌炎，表现为心音减弱、心律失常、舒张期奔马律，严重者出现心功能不全、感染性休克及微循环障碍。

肝肾功能损害肝功能受损发生率高达74.2%，表现为转氨酶及胆红素升高；可出现急性肾功能衰竭，伴蛋白尿、血尿及管型尿。

其他严重并发症包括弥散性血管内凝血（DIC）、消化道出血、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎等，孕妇感染可发生流产。实验室检查04血常规与生化检查

血常规特征白细胞总数多正常或减少，最低可达2×10⁹/L，亦可增高；分类常有核左移，嗜酸细胞减少或消失，血小板可减少。

肝功能检查约60%患者转氨酶升高、胆红素水平升高，肝功能受损发生率高达74.2％，儿童发生率较成人高，为77％～96.7％。

尿常规检查可有蛋白尿，白细胞尿，血尿及管型尿。血清学检查01外-斐反应（变形杆菌凝集试验）患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，凝集效价≥1∶160有辅助诊断价值，双份血清效价递增4倍以上意义更大。第1周阳性率约40%，第2周后接近90%。02补体结合试验特异性和灵敏性均比外斐试验高，补结抗体在病程中效价上升快，可维持5年左右。因各株间的抗原性差别大，宜采用多价抗原或当地代表株抗原。03免疫荧光抗体试验阳性率较外斐试验为高，血清抗体多在1周末出现，2周末有显著升高，3-4周最高，6个月后仍保持一定水平，可持续数年至10年。间接免疫荧光抗体试验检测特异性抗体具有诊断价值。04酶联免疫吸附试验与酶免疫测定可检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体，具有较好的敏感性和特异性，有助于恙虫病的诊断。05斑点酶免疫测定用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定，检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体，敏感度高，特异性强，可区分各种血清型。检测靶基因选择针对恙虫病东方体的56kDa、47kDa、groEL等特异性靶基因进行检测，其中56kDa蛋白为型特异性抗原，是分子诊断的重要靶标。聚合酶链反应（PCR）技术应用采用PCR技术检测患者血液、细胞等标本中的病原体DNA，具有灵敏度高、特异性强的特点，至少2个靶基因阳性可作为诊断依据。早期诊断价值分子生物学检测可在病程早期检出病原体，弥补血清学方法抗体出现较晚的不足，有助于早期确诊和及时治疗，降低重症发生率。分子生物学检测病原体分离培养

血液标本采集与接种取发热期患者全血0.5ml，接种于小白鼠腹腔，小白鼠通常于1～3周死亡。

动物剖检与病原体检测剖检死亡小白鼠，取腹膜或脾脏作涂片，经姬姆萨染色或荧光抗体染色镜检，于单核细胞内可见恙虫病东方体。

其他分离方法也可采用鸡胚接种、组织培养等方法分离病原体，小白鼠对恙虫病东方体很敏感，常用作病原分离。诊断与鉴别诊断05诊断要点与标准

流行病学史流行季节（夏秋季为主）发病，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史、草地坐卧史等。

临床表现急性起病，高热（体温可达39～41℃）、寒战、头痛、全身酸痛等中毒症状；特征性焦痂或溃疡（多见于腋窝、腹股沟、会阴等部位）；淋巴结肿大（焦痂附近明显）；皮疹（多为暗红色充血性斑丘疹）；肝脾肿大。

实验室辅助检查外斐试验阳性：单份血清OXK效价≥1∶160；IFAIgM≥12800，或双份血清IFA检测IgM滴度4倍及以上升高；针对靶基因56kDa、47kDa、groEL的PCR反应至少2个阳性；分离到病原体；胶体金免疫层析试验（GICA）中IgM阳性。

诊断分类疑似病例：具备流行病学史和发热，加淋巴结肿大、皮疹任何一条，且明确排除其他疾病；或无明确流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹三项。临床诊断病例：疑似病例加焦痂或溃疡；或同时具备流行病学史、发热和焦痂或溃疡三项。实验室诊断病例：疑似病例或临床诊断病例加任一项实验室检查阳性。疑似病例判定标准具备流行病学史（流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史、草地坐卧史等）和发热症状，加淋巴结肿大、皮疹任何一条，且明确排除其他疾病；或无明确流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹三项。临床诊断病例判定标准疑似病例加特异性焦痂或溃疡；或同时具备流行病学史、发热和特异性焦痂或溃疡三项。焦痂与溃疡的诊断价值焦痂与溃疡是恙螨叮咬后局部组织坏死形成的特异性体征，可见于70％～100％的患者，是临床诊断恙虫病的重要线索，多数患者仅有1个，偶见2～3个。疑似病例与临床诊断病例实验室诊断病例

血清学检测确诊标准间接免疫荧光试验（IFA）IgM抗体效价≥1:2800，或双份血清IFA检测IgM滴度4倍及以上升高；或胶体金免疫层析试验（GICA）IgM阳性。

分子生物学检测确诊标准针对恙虫病东方体靶基因（56kDa、47kDa、groEL）的PCR反应至少2个阳性。

病原体分离确诊标准从患者血液、脑脊液等标本中分离到恙虫病东方体。

外斐试验辅助诊断价值单份血清OXK效价≥1:160有辅助诊断价值，双份血清效价递增4倍以上意义更大。鉴别诊断要点与伤寒的鉴别伤寒起病缓慢，有相对缓脉、玫瑰疹，无焦痂溃疡，肥达试验阳性，外斐试验阴性，可通过大便培养分离到伤寒杆菌。与斑疹伤寒的鉴别斑疹伤寒多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐试验OX19凝集阳性、OXk阴性，普氏或莫氏立克次体补体结合试验阳性。与登革热的鉴别登革热有伊蚊叮咬史，外周血白细胞和/或血小板明显减少，血清登革病毒抗体IgM阳性，无焦痂溃疡表现。与流行性出血热的鉴别流行性出血热典型表现为发热、出血、肾脏损害，外周血白细胞增多或正常、血小板减少、蛋白尿，流行性出血热病毒抗体IgM阳性。与钩端螺旋体病的鉴别钩端螺旋体病有眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡，血涂片中可见钩端螺旋体，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。治疗原则与方案06一般治疗与对症支持

基础护理与休息患者应卧床休息，进食营养丰富、易消化的流质或软食，注意口腔卫生，维持水、电解质平衡，减少并发症发生。

发热处理高热时首选物理降温，如温水擦浴等；必要时酌情使用解热药物，但需慎用大量发汗的退热药，以防脱水。

症状对症处理烦躁不安者可适量使用镇静药物；重症患者应加强生命体征监测，及时处置各类并发症，如心肌炎、肺炎等。病原治疗药物选择

01首选药物：四环素类多西环素为恙虫病抗病原治疗首选药物，成人剂量0.1g，每日2次，首剂加倍；体重≤45kg儿童2.2mg/kg，每日2次，体重>45kg同成人用法。抗感染疗程至少持续到体温复常后3天，临床症状改善并稳定，一般7~10天。

02次选药物：大环内酯类罗红霉素成人剂量0.6g/d，儿童23mg/(kg·d)，分2次服用，热退后剂量减半，疗程10天。阿奇霉素、红霉素也具一定疗效，适用于不宜使用四环素族的儿童患者。

03其他有效药物氯霉素对本病有特效，成人剂量2g/d，儿童25~40mg/(kg·d)，分4次口服或静脉滴注，热退后剂量减半，再用7~10天。利福平也可用于恙虫病治疗。

04耐药药物恙虫病东方体对β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药具有天然耐药性，临床治疗中不应选用此类药物。

05重症患者给药途径轻症患者口服抗菌药治疗即可有效，重症患者建议采用肠外途径给药。如多西环素重症患者可选择静脉滴注，成人第1天0.2g，分1-2次静滴，以后根据感