二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表

附件1

二级医院医院感染管理督导检查表

宅《自治区/直辖市）山.（地/州）县（市/区）侯疗机构名称：枪杳时间：_年_月_日检杳人：

注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“口”填1；“否/无”的填0

检查项类别检查内容存

目在问题

1.1医疗机构性政府举办口非政府举办聿营利性口民哲口国有企事业单位主办口营利性口

质

1.医疗

1.2供疗机构类综合口专科口（请注明）

机构基

别

木状况

1.3在岗人数共计人,其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张

医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门口

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负货口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负贡口其他口

2.1疾除感强管

2.1.2假如设置医院感柒管理委员公定期召开公议LI如是：每年次公议记录口

理组织

医院感染管理部门人按床位比配备人数应为人，符合要求口

成立临床科室医院感染管理小组口

2.2工作制度与消毒隔忠制度口医院感染管理制度口医院感染监测制度口

岗位职责无菌操作制度口平安注射措施口手卫生制度口

2.医院抗菌药物运用管理制度口医院感染暴发报告制度口

惑染管职业平安防护制度口一次性医疗用品运用管理制度口

理工作医疗废物管理制度口医院感染管理委员会职责口

状况医院感染管理科及科主任职贡□临床科室医院感染管理小组职货□

专（兼）职医院感染监担医师、护师职责口

2.3医院感染督根据制度和流程对医院感染重点部门每月•次和对•般诊室及病区姆季度•次实施监督检查、有检查记录口

导检查督导检查记录齐全，整诳措施能体现持续改进.有问翘、缘由分析,整改措施、整改结果口

开展医院感染学问全员培训，并且制定培训支配口如是，一年次

2.4医院感染培培训相关材料齐全口

训院感科负贡人接受过上级医院或卫生行政部门的培训口

院感专职人员接受过医院感染学问培训口

每年至少开展一次医院总染现忠率调查口

开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）口

发病率监测口3.14危急因素监测口

医院感染病例运用抗菌方物前送检率监测口

i.1医前感染病医院感染多由耐药的监测口

3.医院

例监测落实医院感染管理质量限制指标：医院感染发病（例次〉率口、医院感染现患（例次）率口、医院感染病例海报率口、多

感染监

亚耐药萌发觉率口、多!&耐药菌检出率口、医务人员手卫生依从串口、住院患者抗菌药物运用率口、抗菌药物治疗前病

测

原学送检率口、1类切口手术部位感染率口、1类切口手术抗菌药物预防运用率口、耻管内导管相关血流感染发病率口、

呼吸机相关肺炎发病率口、导尿管尿路感染发病率口

获得医院感染指标方法手工口软件口

3.2消毒灭菌和有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）口无口

环境卫生学监测紫外线灯管照耀强度每半年监测一次口3.1.3按时监测消毒液液度口

限制区、半跟区、非限区分区明确、流程合理、标识清晰、清洁卫生□

手术器械用后刚好送消毒供应室集中清洗、包装、灭倒口

耐湿、耐高温器械与物品不宜运用化学灭菌剂灭菌口

无菌物品存放于无菌柜内.柜r清洁干燥.无过期包口

一次性用品、消毒药械管理同治疗室口

1.1手术室

4.2.6连日手术之间、当天手术全部完毕后，应刚好进行清洁消毒处理口

清洁用品应选择不易掉纤维的织物.不同区域分开运用.有明确标识、用后清洗、消毒、干堞后存放下非限区口

麻醉用具应定期清洁消毒，可比用器械、沿具和物品应“一人一用一消有或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口

4.医院翅染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先支配非礴染手术，后支配礴染手术口

感染亘感染手术与非感染手术应分室进行或在同•手术间先支配非撼染手术,后支配感染手术口

点部门区域相对独立、分区明确、标识清晰,运用面枳不少于20m2口

一次性用品、消毒与无由物品管理同治疗室口

严格无菌技术操作,全部接触产妇诊疗物品“一人一•用一消毒或灭菌”□

然械清洗、灭菌符合要求口

1.2产房、人流

产床上的全部织物均应一人一换口

室

4.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经由传播疾病筛查的产妇，应实行隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识

单独处理口

对传染病或疑似传染病例产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒口

有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实口

防护用品齐全、规范运用口

外科洗手设施齐全、规范口

人流室吸引器管路、吸引冷瓶清洗、消海规范口

人潦室绒毛按医废处置口

布局合理，诊疗室和黯械清洗消毒室分开设置口

开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设物.口腔外科诊室口

洗手设备设施齐全，数髭符合诊疗须要口

技工室独立设置,应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池口

运用防虹（回）吸手机口

进入患者口腔内的全部诊疗器械、器具和物品，必需达到一人一用一消毒或灭菌口

1.3口腔科

口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规苑》要求执行口

科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、侦量应符合WS310-2009规范要求口

一次性用品、消毒与无的物晶管理同治疗至口

防护用品齐全，医务人员运用规范口

综合治疗椅、操作台面及所运用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次.遇污染葩时清洁消毒口

拍片室需做好射线防护口

分区明确，布局流程合理，标识清嘶口制定岗位职责,操作规程及规章制度口

清洗、消旗、检查包装和灭南工作符合消徐供应中心三项规范要求20

清洗消春和灭菌设备齐全（消洗消毒设备、清洗消毒剂、多做洗液、计时器、河滑剂、高压气枪、高压水枪、T•燥设备、

超声波清洗机、压力蒸汽灭曲器）□

1.4消毒供应室有清洗质量的监测及记录口器械润滑运用水溶性涧滑剂口

终末漂洗用水符合规定口纯化水电导率的监测口

无菌物品存放条件符合要求口无菌物品在有效期内运用口

无菌物品包的由量、体积符合规定口4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D试验）口

运输物品的车辆用具符合要求口1：作人0培训上岗,特殊是操作压力容器的I：作人协有上岗证口

4.5.11：作人员经过医院离染学问培训、持证上岗口4.5.2清洗消毒间应与诊疗间分开口

4.5.3每个诊疗单位的冷运用面枳不得少于20m2□

1.5内镜室

4.5.4不同部位内镜的诊疗1：作应当分空进行：不能分室进行的，应当分时间段进行口

4.5.5不同部位内镜的河洗消毒工作的设备应当分开口

4.5.61：作人如清洗消毒内豌时.应当穿戴必要的防护用品口

内傥及附仪数量与医院规模和接诊病人数相适应口

基本清洗消毒设备齐全：流淌水清洗消毒衲、负压吸引器、超声清光器、前压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动

力泵）、各种内镜专用毛刷、测温仪器、干燥设备、计时器、）□

4.5.9配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消有、漂洗.干垛等功能,还应具备自身消毒功能（举荐）□

清洗消毒用品齐全口内校清洗消毒记录齐全口

活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物淋等内镜附件必需一用一灭菌，灭菌方法首选压力蒸汽

灭菌口

非一次性运用的口圈可采纳高水平化学消击剂消声口

4.5.14注水瓶及连接管采纳高水平以上消辘，注水瓶内应为无菌水，每天更换口

储镜柜内表面或者镜房增壁内表面每周清洁消毒2次口

每H监测运用中消毒剂的有效浓度，记录并保存口

消毒后的内镜每季度进行生物学监测,结果介格口

灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格口

灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存口

内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（举荐）-清洗（的洗）-漂洗-消毒-奥末漂洗-干

燥口白动清洗：将手匚清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消口

4.6.1%同流程合理，清治K和污染K分区明确，标识清晰口，1.&2有合格的于卫生设施，于卫生规范口

4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用口

4.6.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放珈如“不得超过24甲寸口

4.6治疗室、换1.6.3.2启封扣破的各种秘须注明开启日期和时间，的过24，N时不得潮口

药室、注射室、4.6.4重复运用医疗用品用后消甫处理规范口4.6.4.1止血带•人一用一消毒口

处置室4.6.4.2流址表和翅气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水口

4.6.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，卜层为污染区：锐器盒置于车的侧面：进入病室的治疗车、换

药车应配仃速干手消毒剂口

4.6.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次逃行口

4.7.1进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程：针灸、拔罐.刮痣、中西足浴等操作做好手卫生口

4.7.2针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□

1.7中医诊室

4.7.3火雄做到“一人一用一消毒”□

4.7.4一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁池复运用口

人员管理

新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间.治疗完等，务区划分明确口

1.8新生儿室

病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换桂、徽II黑，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口

的工作人员短暂停止与新生儿接触口

严格执行无菌技术操作规程口

母亲患有急性礴染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿口

限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，或触新生儿之前医务人历应指导探视者做好手卫生口

4.8.2环塔和物品管理

保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备口

墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉鹿：有明显污染时运用清洁剂或消馋剂擦拭地面每日洁洁，遇污染时消毒口

医疗滋械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次，

呼吸机湿化瓶、飙气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒根据有关规定执行口

诊疗物品、治疗台、治疗乍、药品柜、病历央、床栏杆、床头柜、H话、门把手等，每天1次运用5OOmg/L含氯消毒剂擦

拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒口

患儿出院后要对床单元遂行终末消毒口

清洁用具必错分区运用、清洁、消毒、晾干、保存口

抹布应•桌•抹•更换，拖布・病房•清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用I000mg/L

含氧消库剂擦拭消每□

生活起居用品管理

新生儿运用布类.一用一换，消洗晾干后备用口

床上用品，如枕套、床单、被套等,每周更换，污染时随时更换口

新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液：同一患儿长期连续运用时.，应每周消能一次，用后

终末消毒口

4.8.4配奶区消毒管理

配奶工作人员应当经过酒毒技术培训,患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作口

配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，做戴口羊、帽子口

患儿运用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶运用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，

开包后奶具保存时间不应超过24小时,没有运用完的应重新清洗消毒口

特殊或不明缘由感染患上所用奶具优先选择一次性物品.非一次性拗晶必需专人专用专消毒，不得交叉运用口

盛放奶具的容器年日必裕清洗消碑□

配奶用开水瓶每周彻底滔洁去垢一次口

保存奶制品的冰箱要定用清洁与消毒口

4.8.5新生儿沐浴区消海管理

患有皮肤化脓及其他传柒性疾病的工作人员，不得接触新生儿口

工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品口

每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清爽干燥口

沐浴区湍府应保持在26*0〜28c.水海在38匕〜40匕口

新生儿淋浴用具每人•套，衣服、被服、浴巾、毛巾,每日更换并放专柜内保管口

感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感柒性疾病忠儿沐浴，最终为感染性疾病患儿沐浴口

保持洗袋台貉齐，洗腰后马上清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000ing/L含氯消毒剂彻底刷洗。

消毒后不行再在水池内清洗其他用物口

4.8.6隔离室消毒管理

患呼吸道成其他修染性疾病或不明缘由疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品

专用口

工作人员进入隔离室，应佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作符合隔离要求口

室内一切物品、器具必需专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、冰温表、输液盘、治疗车等口

需送供应室清洗消毒物品，单独包装运输，不能于其他物品混装口

医疗废伤双层医废袋包扎，并交接，

患儿离空后，应对室内所用物品、环境等严格进行终末消毒口

1.8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果监测口

诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性忠儿的原则进行口

4.9.1治疗室、换药室布局合理.标记明确，非格区分清洁区、污染区，室内物品固定摆放，坚持清洁消毒制度口

1.9.2手术器械和换药罂械，首选高压灭菌口

玻棒（点显膨剂）一人一用一灭菌口

检行用开睑器、拉钩、眼科显微剪、冲洗泪道用物应高压灭菌口

1.9眼科4.9.5遮眼板每次用后消毒,裂眼灯额架上垫下额骨的纸,一人一换口

严格手卫生制度口

眼科共用眼药膏、眼药水不行接触患者口

4.9.8思者以病种不同相对朱叶，在一个病病内，传染性眼病的患者苜选单人房间或隔而病跻，且在患考出院后做好•终末消

击口

区域设更

1.10血液透析

布局和流程应湎意工作次要，区分清洁区和污染区口

开展透析器夏用的，应设置任用间口

水处理间的运用面积不少于水处理机占地面积1.5倍口

设备

理者运用的床单、冲食、林叁等物品应当一人一用一甲按口

县线至少配备5台血液透析机，仃急诊透析机口

配备满意工作须要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品口

透析机消毒记录齐全、规范口

消毒剂规范运用、有监洌、有记录、双人双核口

如用透析器清洗消毒、储存符合规范要求口

一次性透析器、透析管路不得重复运用口

血源性传播疾病的管理

首次透析病人必需做肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测口

维持性透析病人每半年进行•次检测，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表口

对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当隔离透析。

医疗废俗药行符合规范要求口

职业平安防护

职业防护用品齐全口

正确运用防护用品口

监测

水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3个月1次.检测结果达干预值应有干预记录口

透析液每月进行一次细函学检测口

定期对透析机和透析用水设备进行消薛，透析液制备和输入过程有面量监测口

透析用水的化学污染物状况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯也测至少每周进行一次，结果应当符合规定口

透析间应当达到《医院消毒卫生标准3(GB15982-2012)中规定的111类环境，并保持宁静,光线足够口

布局流程合理，每床运用面枳不少于15平方米，床间距大于1米髭少配备一个单间病房，运用面积不少于18平方米口

坏嗯应地风良好，采光条件好，有消痴坟施、温度维持在＜24^1.5)X：左右口

1.11重症医学

具备相宜的非•手触式洗手设施和手部消毒装置口

科

感染忠者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气修染的忠者应当安置在负压病房口

每季度做空气、物体表面、医务人员手的监测口

物繁接触的物体表面每天清活消毒口

多重耐药菌感染患者的总染防控措施到位口

呼吸机管路清洗消毒规范口

科空或捽小组有学习、有记录、有白杏,娴熟驾驭感栉学问口

对重点部位感染预防措施有落实口

手卫生五个时刻执行到位口

4.11.12三管监测有资料，有数据口

诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射打算等工作口

5.1平安注射皮试、胰岛素注射、免及接种等操作时，严格执行注射器“一人一计一管一用”口

各种药液、溶媒、消祢剂在规定时间内运用，同治疗室口

超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔成膜、消毒搭合剂等

5.2超声检查□

每班次检荏结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干煤保存口

5.3医疗废物

S.医院建立医疗废物管理领导小组,有专人管理口

感染重5.3.2医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，有“五防”措施（防鼠、防蚊屈、防蟒螂、

点环节防透漏和雨水、防盗）口

医疗废物交接登记资料齐全，保存3年口

医废暂存处、转运车应定期消讲、并有消毒记录口

医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理口

转运人员配符有个人防护用品口

运用专用容器和包装袋、利器盒口

科室有交接登记本，项H齐全，双方签字口

医疗废物最终处置方式是集中处置口

医疗废物最终处置方式出自行焚烧，填埋口

5.5医用织物医用织物洗涤单位：医院自行清洗口交由其他医疗机构口交由社会洗涤公司口医院管理部门总务科口护理部

□其他部门口

自行洗涤消毒：

建立各部门分工合作的管理机制,明确管理职贡、落实贡任到位口

建立医堤织物洗涤消毒甘理工作制度口，人员培训口，一年次

设置医用织物洗涤消甫管理组织：设置特地部门口设置专职人员口兼职人0口

洗衣房环境清洁卫生口

清洁区、半污染区和污染区分区明确.布•独立的人流和物流通道口

接收污染的织物和发放沅消后的织物分区管理，物流由污染区到清洁区、不交叉、不逆行口

环节管理

5.5.5.1传染性疾病科运用后的医用织物，以及被血液、体液和患苕其他体液污染的医用织物应当单独回收、单独洗涤消

毒口

洗涤后的医用线物妥当偎存并刚好供应临床运用口

.织物清消质量限制，有专人对其性状、污涉、破损等进行检查口

定期做生物学监测口

临床收集清点不在医疗区进行口

收集和发放分车进行，车用后消治消国口

由社会化洗涤服务机构担当：

签订协议前，严格审核其资质，必要时进行现场调研口

约定医用织物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程，特殊是洗涤消毒应达到的质册要求口

对洗涤后的医用线物质量验收和反馈口

专人接收洗涤后的医用织物，并对其抽样进行性状、表而污渍、破损等检查口

定期开展洗涤消据后医用织物微生物学监测口

5.511设置沾污分开的医用织物轮转库口

定期收集科室对织物洗涌质量的看法，有问题找缘由，刚好处理口

临床收集清点不在医疗区口

收集和发放分车进行，车用后清洁消毒口

6.1.1进入患者体腔内用全部诊疗器械，必需达到一人一用一消毒或灭菌口

6.1.2.耐湿.耐高温器械与物品的灭菌应苫选压力蒸汽灭菌，不宜运用化学灭菌剂灭菌口

6.消毒

6.1消用原则浸泡消毒或灭菌应有浸抱日期、时间、签名口

原则

6.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录口

配有防护用品：口罩、懈子、手套，喷溅或护目傥口

7.基础7.1手卫生管理7.1.1有合格的手卫生设旎，如流淌水洗手池口、洗手液（用肥电应保持干燥）口、干手用品口洗手图口

项目7.1.2重点部门配符非手触式水龙头口

7.1.3手卫生设施数量符合操作须要口

7.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内运用口

7.1.5开展手卫生学问与技能的培训，并且有•相关材料口

7.1.6医务人员驾驭于T生学问和洗于方法，现场提问口

现场视察手卫生执行状况口

7.1.8现场抽查医务人员洗手口

7.2.1布局流程应遵循洁污分开，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清晰，通风良好口

7.2.2件诊室整齐,空气簇新或定时通风、消毒、有记录口

1.2环境物表

7.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒.当受到患者血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再消洁与消毒口

7.2.4清洁用具分区运用，标记清晰，定位放置口

7.3.1无菌物品、清洁牧品、污染物品应当分区放艮口

7.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清晰口

7.3.1.2无菌物品开启后注明开启口期、时间，在有效期内时间口

7.3无菌物品与

火菌物品（椭球、纱布等）TJT开，运用时间不得超过24小时口

一次性运用医疗

7.3.2一次性诊疗用品心能从正规渠道购进，院感科审核相关证件进货、储存、发放管理规范口

用品管理

7.3.2.1一次性无菌物品必需保持包装完整，进口产品有中文标识=1

7.3.2.2次性运用医疗用品不得歪更运用，在有效期内运用口

7.3.2.3一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层拐放，定位放苴，标识明确口

7.4.1泊毒剂、消毒器械必需从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范口

7.4.2配备空气消毒设施：紫外线灯口动态空气消毒机口7.4.2.1对消森设施定期维护与监测ZI

7.4消毒设施与

7.4.3消毒剂配备状况含氟口戊二醛口其它口_______7.4.3.1消毒剂容器必需加盖口

消毒用品配备及

7.4.3.2盛放皮盹有毒的非一次性运用的跌酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭械未用完消毒剂倒

管理状况

掉，不得添加口

7.4.3.3•次性小包装的膝碘泗、酒精，启封后道打时间不超过7天口7.4.4灭菌器配备下揖气口便真空口

基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）

省（刍治区/直辂市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：_年_月_日检查人:

注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“口”填1；“否/无”的填0

检查项目类别检查内容存在问题

1.1医疗机构性质公立口非公立口营利口琲营利口

1.医疗机构范本状

1.2医疔机构类别社区服务中心口乡镇卫生院口

况

L3在岗人数共计人，其中医生人,护士人，其他人。

L4床位设置编制区位数：张实院开放床也数：张

2.1.1医院感染管理部门

负责人有口无口

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口

2.1医院感染管理组织由医疗、拉理、质房管理部门兼职人员负贵口

其他口

2.1.2成立崎床科室医院感染领导小组口

2.1.3医院感染管理部门人

2.2.1消毒隔岗制度口

2.2.2清洁制度口

2.2.3无菌操作制度口

2.2.4平安注射制度口

2.医院感染管理工2.2.5手卫生制度口

作状况2.2.6抗菌药物运用管理制度口

2.2工作制度与询位职

2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度口

货

2.2.8职业平安防护制度口

2.2.9一次性医疗用品平安运用制度口

2.2.10医疗暖物管理制度口

2.2.11医院礴染管理小组职责口

2.2.12医院管理专（期〉职人员职员口

2.2.13医院感染监测制度口

2.3.1根据制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区

每季度一次实施监督检查、有检查记录口

2.3医院感染督导检查

2.3.2督导检行记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、缘由分析、

整改拮施、整改结果口

3.1.1开展医院感染学问全员培训，并且制定培训支配口

如是，一年次

3.医院感染涪训3.1医院感染培训

3.1.2培训相关材料齐全口

3.1.3院感专兼职人员接受过医院感染学间培训口哪一级培训

4.1.1进入患者体腔的仝部诊疗器械，必需达到一人一用一消毒或灭菌口

4.1.2耐湿、耐高温渊械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不立运用化

4.消毒原则4.1消毒原则学灭菌剂灭菌口

浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、圣名口

4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录口

配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目圾口

5.1.1有合格的手卫生设施.如流淌水洗手池口、洗手液（用肥皂应保持

干燥）口、干手用品口洗手图口

5.1.2理点部门配备非手触式水龙头口

5.1.3手卫生设施数量符合操作须要口

5.1.4配备速干手消赤剂，标注启用时间，在有效期内运用口

5.基础项目5.1手卫生管理

5.1.5开展手卫生学问与技能的培训，并且有相关材料口

5.1.6侯务人员驾取手卫生学问和洗手方法，现场提问口

现场视察手卫生执行状况口

5.1.8现场抽查医务人员洗手口

5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则,诊疗区、污物处理区、生活区等

区域相对独立，布局合理，标识清晰，通风良好口

5.2.2各诊室整齐，空气簇新或定时通风、消声、有记录口

5.2环境物表

5.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒.当其受到患者的血液、体液等

污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消库口

5.2.4清洁用具分区运用，标记清晰,定位放置口

>3.1无的物品、清洁物品、污染物品也当分区放置口

5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌

物品，下层为清浩物品.标识清晰口

5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间,在有效期内时间口

5.3无菌物品与•次性灭菌物晶（柿球、纱布等）经打开，运用时间样施过244的口

运用医疗用晶管理5.3.2一次性诊疔用品必需从正规渠道购进,有相关证件,管理规范口

5.3.2.1一次性无菌物品必需保持包装完整，进n产品有中文标识口

5.3.22一次性运用医疗用品不得揖发运用，在有效期内运用口

5.3.23一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层排放.定位放置，标

识明确口

5.4.1消毒剂、消毒器械必需从正规柒道购进.有相关证件,管理规他口

5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）口

5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测口

5.4消毒设施与消虫用5.4.3洎虫剂的备状况未配备口含氯口戌二鹿口

品配备及管理状况其它口

5.4.3U消毒剂容湍必需加盖口

5.4.12盛放皮肤消毒的非•次性运^的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2

次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌.未用完消毒剂倒掉，不得添加口

5.4.33一次性小包:蝴瓶装碘酒、酒将启封后运N时间不超过7天口

5.4.4灭菌器配备状况有口无口

如配各请填写灭菌涔灭腐方式：下排气口预算空口

6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清晰口

行合格的手卫生设施，手卫生规范口

6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用口

6.1.3.1抽出药液注明开息日期和时间，开后后放过时间不超过2小时口

6.1治疗室、换药室、注6.1.02启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得运用口

射室6.1.4重现运用医疗用品用后消毒处理规范口

6.1.4.1止血带一人一用一消毒口

6.1.4.2流量表和氧气湿化瓶年天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水口

6.1.5治疗乍、换药乍上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区：

锐器盒置丁•车的侧面；进入病室的治疔车、换药车应配有速干手消毒剂口

6.1.6芥种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后礴染伤口依次进行口

6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清晰、清洁卫

生口

6.2.2手术器械用后刚好送消毒供应室集中清洗，包装、灭菌口

G.2.3次性用品、消毒与无前物品管理规范口

6.医院感染重点部6.2.4连台手术之间、当天手术全部完毕后，应刚好对手术间进行清洁消

门毒处理口

6.2手术室

6.2.5清洁用品应选择不易掠纤维的织物,不同区域分开运用.有明确标

识、月后清洗、消毒、干燥后存放于非限区口

6.2.6麻牌用具应定期清洁消毒，可如用沿械、器具和物乩应“一人一用

一消者或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口

6.2.7感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先支配非感染手

术，后支配感染手术口

6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清晰口

6.3.2制定岗位职责,操作规程及规琪制度口

6.3.3清洗.消毒、检查包装和灭菌1：作符合消毒供应中心三项规范要求

□

6.3消毒供应室

6.3.4清洗消毒和火菌设济齐全（清洗消毒设备、清洗消冷剂、多的洗液、

计时潺、洵滑剂、高压气枪、^乐水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力

蒸汽灭菌器）口

6.3.5有清洗旗量的监测及记录口

6.3.6器械润滑运用水溶性润滑剂口

6.3.7•终末漂洗用水符合规定口

6.3.8纯化水电导率的监测口

6.3.9无菌物品存放条件符合要求口

6.3.10无菌物品包的重量、体积符合规定口

6.3.11灭菌效果监测台招（物理、化学、生物般测、B-D试会）□

6.3.12运输物品的车辆用具符合要求口

6.3.13工作人员特殊是操作压力容器的工作人员仃上向证口

6.4.1布局合理，诊疗型和渊械清洗消舞堂分开设置口

6.4.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口

6.4.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗须要口

6.4.4技工室独立设置,，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修

整的清洗池口

6.4.5运用防虹（回）吸手机口

6.4.6进入患者口腔内的全部诊疗器械、器具和物品，必需达到一人一用

6.4口腔科门诊

一消海或灭菌口

6.4.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行。

6.4.8一次性用品、消毒与无菌物品管理规范口

6.4.9防护用品齐全，疾务人员运用规范口

6.4.10综金治疗椅、操作台面及所运用仪器、物体表面至少每天清洁和消

毒一次.遇污染随时清洁消毒口