临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-运动系统

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-运动系统

［问答题］1.四肢长管状骨骨折的进一步检查

正确答案：（1）了解全身情况，有无休克及其他脏器的损伤。

⑵检查患肢的感觉、血运及运动，了解有无血管、神经的损伤。

⑶对创伤性骨折存有疑问时.，应对病人进行全面的体格检查及化验检查，必要

时应行CT和MRI检查以了解骨折局部的细微病变。

［问答题］2.女性，78岁，右肩部受伤后肿痛、活动受限2.5小时。患者2.6小

时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。左手托右

前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛，未排二便。

既往有高血压、冠心病病史10余年，糖尿病病史20余年。

查体：T36.9℃,Pl体次/分,R22次/分,BP体5/100mmHg。右肩部肿胀、压

痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前壁及手部感觉、运动、

血供均无异常。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

右肱骨外科颈骨折

（二）诊断依据

<1〉、右肩外伤及活动受限史。

<2>、骨科检查所见。

二、鉴别诊断

<1>>肩关节脱位肩部疼痛、肿胀，Dugas征阳性可以鉴别。

<2>、肩关节软组织损伤。

三、进一步检查

右肩X线片。

四、治疗原则

该患者年龄较大，并有多种疾病，全身状况差，给予：①三角巾悬吊4周；②

对症治疗，定期复查。

［问答题］3.男性，52岁，左小腿外伤后疼痛、肿胀5小时"

患者于5小时前乘车时发生车祸，伤及左小腿，伤后左小腿疼痛、肿胀，不能

站立，由急救车送至当地医院。发病以来无发热。既往健康。

体格检查：T36.5℃,P90次/分,R28次/分,BP126/90mmHgo神清，心、肺及

腹部体格检查未见明显异常，左小腿下段肿胀、畸形，可见瘀斑，反常活动

（+）,左足趾末梢血运差，左足背动脉搏动未触及，左胫后动脉搏动较对侧减

弱，足趾感觉活动尚可。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、左胫腓骨骨折

<2>、血管损伤

（二）诊断依据

〈1>、左胫腓骨骨折左小腿外伤后疼痛、肿胀。左小腿下段肿胀、畸形，反常活

动（+）。

<2>、血管损伤左足趾木梢血运差，足背动脉触不清。

二、进一步检查

<1>>左下肢血管彩超进一步明确肢体血运情况。

<2>、术前常规检查。

<3>、左小腿正、侧位X线片。

三、治疗原则

<1>、切开复位，骨折内固定。

<2>、血管探查。

［问答题M.四肢长管状骨骨折的鉴别诊断

正确答案：在诊治外伤性骨折时，应鉴别是否为病理性骨折。病理性骨折的

特点是在发生骨折前骨本身已经存在影响其结构坚固性的内在因素，骨结构薄

弱，对其诊断主要依据X线诊断。因而在诊断外伤性骨折时应注意观察骨骼的

外形、长度、宽度、骨密度以及小梁排列和皮质厚度等的变化，以及有无骨转

移癌、骨结核等病变。

［问答题］5.四肢大关节脱位的临床表现及病理生理基础

正确答案：（1）疼痛并伴随活动受限：脱位部位的关节都有明显的疼痛，这

是由于关节脱位时造成了关节囊及韧带的撕裂，从而产生剧烈的疼痛。同时由

于血管的破裂还会造成受伤关节的肿胀，出血量较多时还会形成血肿。关节脱

位时疼痛、肿胀是最常见的表现。

⑵受伤关节的功能障碍和畸形则是关节脱位时的特有体征。

［问答题］6.患者男性，38岁。

主诉：右髓外伤后疼痛、不能行走3h。

病史：患者于3h前乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞

于前坐椅背上，即感右髓部剧痛，不能行走。遂来院诊治。

查体：心肺腹未见异常。仰卧位，右下肢短缩，右鼓呈屈曲内收内旋聆形。各

方面活动均受限。右大粗障上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可，右

下肢感觉正常。

正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断：右骸关节后脱位。

⑵诊断依据

①典型的受伤机制。

②右下肢短缩，右大粗隆上移。

③右髅呈屈曲内收内旋畸形表现。

<2>、鉴别诊断（5分）

股骨颈骨折和转子间骨折。

<3>>进一步检查（4分）

右髅正侧位X线片。

<4>、治疗原则（3分）

⑴无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮肤牵引固定。

⑵如髓臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，早期手术治疗，切开复

位与内固定。

［问答题］7.女性，65岁，跌倒致左腕部疼痛，活动障碍3小时入院。

患者3小时前在家中不慎跌倒，左手掌着地，伤后即感左腕部疼痛。活动受

限，无昏迷、呕吐，无心悸、气促。既往体健。无高血压、心脏病病史。

查体：T37℃,P76次/分，R18次/分,BP135/70mmHgo急性痛苦病容。皮肤未

见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音，心界不

大，心率76次/分，律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下来触及，

移动性浊音（-）。左腕部肿胀。〃银叉〃畸形，左棱骨远端、尺骨茎突压痛

（+）O

辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、左横骨远端骨折（Colles骨折）

<2>、左尺骨茎突骨折

（二）诊断依据

<1>、老年女性，有跌倒外伤史。

<2>、左楼骨远端骨折（CoUes骨折）

⑴左腕部肿胀、活动受限，银叉畸形。

⑵左槎骨远端压痛。

⑶左腕部X线片显示左槎骨远端骨皮质连续性中断。

<3>、左尺骨茎突骨折

⑴左腕部肿胀，活动受限。

⑵尺骨茎突压痛。

⑶左腕部X线片显示左梯骨远端骨皮质连续性中断。

二、鉴别诊断

<1>、左腕部软组织挫伤。

<2>、左腕骨骨折。

<3>、系统性红斑狼疮。

三、进一步检查

<1>、左腕部侧位X线片。

<2>、左腕部CT。

<3>>心电图。

四、治疗原则

<1>、手法复位石膏托或小夹板外固定。

<2>、康复治疗。

［问答题］8.四肢长管状骨骨折的概念

正确答案：骨的完整性和连续性中断称为骨折。可分为病理性骨折和创伤性

骨折。根据皮肤黏膜的完整性存在与否、骨折端是否与外界相通分为开放性骨

折和闭合性骨折，并根据骨折的程度分为完全性和不完全性骨折。完全性骨折

又根据骨折线的形态分类。根据骨折后有无第三游离骨块分为单纯性骨折和粉

碎性骨折。临床上经常根据骨折的稳定程度分为稳定性骨折和不稳定性骨折。

［问答题］9.四肢长管状骨骨折的治疗原则

正确答案：（1）复位：即将移位的骨折恢复正常或接近正常的解剖关系。

⑵固定：即将骨折维持于复位的位置，待其骨性愈合。包括外固定如夹板、石

膏，内固定如钢板、螺钉、髓内钉等，但应根据骨折的部位、类型等选择，因

不同的方法均有各自的优缺点。

⑶功能锻炼：其目的是在不影响骨折固定的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱

和关节的功能。

［问答题］10.四肢大关节脱位的诊断要点

正确答案：（1）典型体征：四肢大关节脱位后均有典型的体征。如肩关节前

脱位，表现为上臂外展和方肩畸形；酸关节后脱位，下肢呈屈曲内收、内旋、

短缩畸形；肘关节后脱位则表现肘后空虚，肘后三角丧失典型的三点关系。

⑵运动障碍：由于关节脱位，关节的枢纽作用丧失，导致主、被动运动的部分

丧失或完全丧失。

⑶神经血管及骨骼的合并损伤：酸关节后脱位合并坐骨神经损伤，肩关节脱位

合并腋神经的损伤，肘关节脱位合并肱动脉损伤，髓关节脱位合并酸臼及股骨

头骨折。

（4）X线检查：①判断脱位的程度和方向；②判断有无合并骨折；③判断有无其

他病理改变；④检查关节复位是否完全。

［问答题］11.患者女性，5岁。

主诉：外伤后右肘部疼痛2h。

病史：2h前向前跌倒，手掌着地，随后患儿哭闹不止。诉右肘部痛，不敢活动

右上肢。遂来院就诊。

查体：右肘向后突出，处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明

显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右槎动脉搏动

稍弱。右手感觉运动正常。

正确答案：诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断：右肱骨牌上骨折（伸直型）。

⑵诊断依据

①有典型受伤机制。

②有局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。

③肘部肿胀，肘后三角关系正常。

<2>、鉴别诊断（5分）

肘关节后脱位。

<3>、进一步检查（4分）

右肘正侧位X线片。

<4>、治疗原则（3分）

手法复位，石膏固定4〜5周。

［问答题］12.男性，22岁，摔倒后左肩部疼痛，不敢活动1小时。

患者1小时前踢球时不小心摔倒，左手掌着地，伤后左肩关节疼痛，不干活

动。以右手拖住左前臂，自行步入急诊，伤后意识清楚，未进食水。既往体

健，无高血压、肝病和心脏病病史，无烟酒嗜好，父母身体健康，无遗传家族

病史。

查体：T36.2℃,P90次/分，R16次/分，BP125/75mmHgo双肺未闻及干、湿啰

音，心界不大，心率90次/分，律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋

下未触及，双下肢感觉运动正常。左肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，左肩活

动受限，Dugas征阳性，左手感觉运动正常。

辅助检查：左肩正位X光片：左肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方，大结

节处骨皮质不连续伴移位。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、左肩关节脱位（喙突下脱位）

〈2〉、左肱骨大结节撕脱骨折

（二）诊断依据

<1>、左肩关节脱位（喙突下脱位）

⑴摔倒后左肩部疼痛，不敢活动1小时。

⑵查体：左肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，左肩活动受限，Dugas征阳性。

⑶左肩正位X光片：左肱骨头离开肩胛孟窝，位于喙突的下方。

<2>、左肱骨大结节撕脱骨折左肩正位X光片：左肱骨大结节处骨皮质不连续伴

移位。

二、鉴别诊断

<1>、左肱骨外科颈骨折

<2>、左肩关节病理性脱位

三、进一步检查心电图及心肺功能检查。

四、治疗原则

<1>>局麻下手法复位。

<2>、三角巾固定4〜5周。

<3>、康复治疗。

［问答题］13.四肢大关节脱位的概念

正确答案：构成关节的两骨端失去关节面的正常对合关系称为关节脱位。对

于失去部分对合关系的称为半脱位。

［问答题］14.病历摘要：女性，6岁，2小时前跳动中向前跌倒，手掌着地。患

儿哭闹，诉右肘部痛，不敢活动右上肢，遂来急诊就医。

检查：右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下淤斑。局部压痣明显，

有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三隹关系正常。右梯动脉搏动稍

弱。右手感觉运动正常。

正确答案：分析参考：（总分22分）

<1>、诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断：右肱骨牌上骨折（伸直型）。

⑵诊断依据

①好发年龄（10岁以下）。

②典型受伤机制。

③局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。

④肘后三角关系正常。

<2>、鉴别诊断（6分）

肘关节后脱位

<3>、进一步检查（4分）

右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况。

<4>、治疗原则（4分）

手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4〜5周。

［问答题］15.女性，65岁，右髅外伤后4小时。

患者不慎右髅跌地，即感右髓疼痛，活动受限，无昏迷。平素体健，生活能自

理，家人陪送来急诊。否认其他病史。

查体：T36.4℃,P84次/分，R20次/分,BP100/60mmlIg,急性病容，心、肺、

腹未见异常，患者有轻度屈髓屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压

痛，患处水肿不明显。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

右侧股骨颈骨折

（二）诊断依据

<1>、老年患者女性，有右髓部外伤史。

〈2〉、轻度屈骸屈膝畸形，足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压痛。

二、鉴别诊断

<1>、酸关节脱位

<2>、股骨转子间骨折

<3>、股骨头坏死

三、进一步检查右股X线摄片。

四、治疗原则

<1>、首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗。

<2>、晚期出现股骨头坏死，可行全髓置换。

［问答题］16.男性，32岁，车祸后左大腿疼痛2小时。

2小时前，患者驾车追尾，伤后神志清楚，无恶心、呕吐，无皮肤活动性出血及

四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。

查体：PHO次/分,BP80/60mmHg,神志清楚，面色、口唇苍白，心、肺、腹未

见明显异常。

骨科检查：左大腿肿胀明显，可闻及骨擦音并触及骨擦感。左足部活动正常，

左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。

辅助检查：血常规：Hb92g/L,WBC7.8X107L,血小板102X1O'7L。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则口

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、左股骨干骨折

<2>、创伤性休克

（二）诊断依据

<1>、左股骨干骨折车祸后左大腿疼痛1小时。左大腿肿胀明显，可及骨擦音及

骨擦感，足背动脉搏动弱。

<2>、创伤性休克面色、口唇苍白，血压80/60mniHg,心率110次/分。

二、鉴别诊断

<1>、病理性骨折

<2>、除外其他部位损伤

三、进一步检查

<1>>左股骨X线平片（床旁做）。

<2>、血型，配血备用。

<3>、尿常规（以除外尿路损伤）。

<4>、拍胸片（以除外胸部外伤及脂肪栓塞）。

四、治疗原则

<1>>抗休克,输液。

<2>、监测血压、脉搏等生命体征。

<3>、必要时输血。

<4>、待情况稳定后行手术（髓内钉或钢板）内固定。

［问答题］17.男性，44岁，右髓外伤后疼痛，不能活动3小时。

4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座

椅背上，即感右骸部剧痛，不能活动。遂来院诊治。

患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

查体：全身情况良好，心、肺及腹部未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髓呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受

限。右转子上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可，右下肢感觉正常。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

右麟关节后脱位

（二）诊断依据

<1>>典型的受伤机制。

<2>、典型的右下肢畸形表现。

<3>、转子上移。

<4>,右下肢其他关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤。

二、鉴别诊断

<1>>右股骨颈骨折

<2>、右股骨转子部骨折

<3>、右侧髓臼骨折

三、进一步检查

<1>、右骸正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折，

〈2〉、血、尿常规，出、凝血时间，为可能手术操作做准备。

四、治疗原则

<1>、无骨折和只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引或穿丁字鞋

固定。

<2>、如髓臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，应

早期手术治疗，切开复位与内固定。

［问答题］18.四肢大关节脱位的鉴别诊断

正确答案：根据X线片表现了解关节骨端有无破坏及发育不良等改变，并注

意了解病人的受伤及发病史。

<5>、进一步检查

⑴全身检查：生命体征是否稳定，有无其他合并症。

⑵局部感觉、血运、运动，了解有无合并损伤。

⑶了解脱位是否合并有骨折。

（4）必要时行特殊位摄片，并加行CT和MRI了解合并骨折的程度及软组织损伤

情况。

［问答题］19.四肢大关节脱位的治疗原则

正确答案：应争取时间早期复位，可通过手法或持续牵引复位，若不能复位

应考虑手术切开复位。

［问答题］20.男性，28岁，右上臂受伤后肿痛、畸形，伴右腕活动受限2小时。

患者2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛、畸形，不能

活动；右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹

痛，未排二便。

既往身体健康。

体格检查：T36.6℃,P96次/分，R19次/分，BP110/70nlmHg。骨科检查：右上

臂中部肿胀、畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指

关节不能伸直，拇指不能伸直，手背横侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无

异常。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

右肱骨干骨折合并挠神经损伤

（二）诊断依据

<1>>右上臂外伤及活动受限史。

<2>、骨科检查所见。

二、鉴别诊断

<1>、单纯软组织损伤

<2>、骨折不伴有神经损伤

三、进一步检查

右上臂正侧位X线片。

四、治疗原则

<1>、临时夹板或石膏固定。

<2>、收入病房，术前准备。

<3>、右肱骨干骨折切开神经探查、骨折复位内固定术。

<4>、术