一例多发伤患者的急救与护理

一例多发伤患者的急救与护理多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的组织或器官的严重损伤，且其中至少有一处损伤是危及生命的。此类患者病情复杂、凶险，生理紊乱严重，死亡率高。因此，迅速、准确、有效的急救与系统性的护理是提高抢救成功率、降低致残率和死亡率的关键。以下内容将围绕多发伤患者的急救与护理进行深度阐述。一、急救护理评估与初步处理在多发伤救治中，时间就是生命。急救护理的核心在于遵循“先救命，后治伤”的原则，按照ABCDEF程序进行快速评估与处理。1.气道管理保持呼吸道通畅是复苏的首要步骤。多发伤患者常伴有颅脑损伤、面部损伤或胸部损伤，极易发生舌后坠、血液或呕吐物误吸，导致气道梗阻。操作要点：立即清除口腔、鼻腔内的异物、血凝块及分泌物。松开衣领，视情况托起下颌或置入口咽/鼻咽通气管。颈椎保护：在处理气道时，必须假设患者存在颈椎损伤，严格采取颈椎固定措施，使用颈托固定，避免颈部过伸或过屈造成继发性脊髓损伤。气管插管指征：若患者出现严重的通气功能障碍（GCS评分<8分、严重颌面部创伤、胸部创伤导致反常呼吸等），应立即配合医生进行经口或经鼻气管插管，必要时行环甲膜穿刺或气管切开。插管后需妥善固定，记录插管深度，并立即连接呼吸机辅助呼吸。2.呼吸管理在气道通畅的基础上，评估患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。给氧：给予高浓度氧气吸入（4-6L/min），迅速改善机体的缺氧状态，维持血氧饱和度在95%以上。张力性气胸处理：若患者表现为极度呼吸困难、发绀、颈静脉怒张，伴有气管向健侧移位，患侧胸部叩诊呈鼓音，应高度怀疑张力性气胸。急救措施为立即在患侧锁骨中线第二肋间行粗针头穿刺排气，随后置入胸腔闭式引流管。连枷胸处理：对于多根多处肋骨骨折导致的连枷胸，出现反常呼吸运动时，应立即用厚敷料或胸带加压包扎固定患侧胸壁，以减轻反常呼吸，改善通气。开放性气胸处理：迅速用无菌敷料封闭胸壁伤口，使其变为闭合性气胸，再行胸腔闭式引流。3.循环管理循环功能的维持是保证组织灌注的基础。建立静脉通路：迅速建立两条以上大孔径静脉通路（16G或18G留置针），原则上应选择上肢静脉或颈外静脉，避开受伤肢体。若穿刺困难，应立即行深静脉置管（如锁骨下静脉、股静脉）。液体复苏：立即采集血标本进行血型鉴定、交叉配血及血常规、生化、凝血功能检查。快速输注平衡盐溶液或羟乙基淀粉进行扩容。对于伴有失血性休克的患者，应遵循“限制性液体复苏”策略，即在活动性出血未控制前，将血压维持在允许性低血压水平（如平均动脉压60-70mmHg），避免过度输液造成凝血稀释和血压升高加重出血，待彻底止血后再进行充分复苏。心功能监测：连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度。注意识别心包填塞征象（Beck三联征：血压下降、心音遥远、静脉压升高），一旦确诊，立即配合医生行心包穿刺引流。4.神经系统评估与处置意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速评估患者意识障碍程度。GCS评分越低，预后越差。瞳孔变化：观察瞳孔大小、形态及对光反射。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝可能，需立即静脉滴注20%甘露醇或呋塞米（速尿）进行脱水降颅压治疗。肢体活动：检查肢体肌力及感觉，初步判断脊髓损伤平面。5.暴露与控制环境为了全面检查伤情，需彻底去除患者衣物，但需注意保暖。在检查过程中，要遵循“CRASHPLAN”检查顺序（Cardiac心脏、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱、Head头部、Pelvis骨盆、Limb四肢、Arteries动脉、Nerves神经）。二、创伤严重程度量化评估为了准确判断伤情和预后，护理人员需协助医生进行创伤评分，常用的评分系统如下表所示：评分系统全称主要用途评分要点与临床意义GCS格拉斯哥昏迷评分评估颅脑损伤程度及意识状态总分15分。≤8分提示重伤，需气管插管；3-5分预后极差。ISS创伤严重度评分评估多发伤总体严重程度，预测死亡率取身体三个最严重损伤区域的AIS（简明损伤定级）最高值的平方和。ISS>16分为重度多发伤，死亡率显著升高。RTS修正创伤评分现场急救分类，判断生理紊乱程度依据GCS、收缩压、呼吸频率进行编码计算。分数越低，伤情越重。TS创伤评分评估创伤生理指标综合毛细血管充盈、呼吸频率、呼吸幅度、收缩压、GCS。三、重点部位损伤的专项护理多发伤患者常涉及颅脑、胸腹腔脏器及骨骼系统的复合损伤，需针对不同部位实施精细化护理。1.颅脑损伤的护理颅内压监测：对于重型颅脑损伤患者，应配合医生行有创颅内压监测，将颅内压控制在20mmHg以下。体位管理：若无休克，抬高床头15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。亚低温治疗：对于高热或躁动患者，可采用冰帽、冰毯行亚低温治疗，将体温控制在32°-35°，以降低脑代谢，保护脑细胞。防治癫痫：观察有无癫痫发作，遵医嘱预防性使用抗癫痫药物。2.胸部损伤的护理胸腔闭式引流护理：保持引流管密闭、通畅、无菌。密切观察引流液的颜色、性质和量。若引流量>200ml/h且持续3小时以上，提示活动性出血，需做好剖胸探查准备。观察水柱波动，若水柱停止波动，提示引流管堵塞或肺已复张。呼吸道管理：鼓励患者有效咳嗽、排痰，对于痰液黏稠无力咳出者，定时进行气道湿化及吸痰，预防肺不张和肺部感染。3.腹部损伤的护理腹腔脏器损伤观察：密切监测腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张）。注意有无“板状腹”提示空腔脏器穿孔，有无移动性浊音提示实质脏器破裂出血。诊断性腹腔穿刺护理：配合医生进行诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，若抽出不凝血或浑浊液体，提示脏器损伤。消化道准备：对于疑似或确诊腹部损伤需手术者，应立即留置胃管进行胃肠减压，观察胃液颜色，防止误吸。4.四肢及骨盆骨折的护理止血与包扎：对于开放性骨折伴活动性出血，立即使用止血带（注明上肢时间），并在肢体末端加压包扎。注意每隔1小时放松止血带5-10分钟，避免肢体缺血坏死。固定：使用夹板或支具对骨折部位进行临时固定，尤其是骨盆骨折，需使用骨盆带或抗休克裤固定，以减少骨折端移动造成的继发性出血和神经血管损伤。骨筋膜室综合征观察：密切观察患肢末梢血运、感觉、运动及肿胀程度。若出现肢体剧烈疼痛、被动牵拉痛、苍白、麻木、无脉，提示骨筋膜室综合征，应立即通知医生切开减压。四、休克期的液体复苏与监测多发伤患者最主要的死亡原因是失血性休克。液体复苏策略直接影响患者预后。1.液体种类的选择晶体液：首选平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液），因其电解质成分接近细胞外液，可扩充血容量，改善微循环。避免大量使用生理盐水，以免引起高氯性酸中毒。胶体液：羟乙基淀粉、白蛋白等。胶体液扩容效果好，维持时间长，但在大量使用前需明确凝血功能，以免影响血小板聚集。血液制品：对于大量失血患者（失血量>30%血容量），应立即启动大量输血方案（MTP）。红细胞:血浆:血小板的比例建议接近1:1:1，以纠正凝血病。2.复苏终点指标传统的复苏指标（如血压、心率、尿量）恢复正常并不代表组织灌注已恢复。需关注以下指标：血乳酸（Lac）：血乳酸水平及清除率是反映组织灌注和氧代谢的敏感指标。复苏目标应使血乳酸<2mmol/L，且清除率>10%/h。碱缺失（BD）：碱缺失反映组织缺氧程度及酸中毒情况，应积极纠正至正常范围。混合静脉血氧饱和度（SvO2）：应>65%。尿量：维持尿量>0.5ml/kg/h。休克指数（SI）是评估休克程度的快速指标，具体应用如下表：休克指数(SI)脉率/收缩压临床意义估计失血量SI=0.5脉率=收缩压的1/2表示血容量正常或代偿0SI=1.0脉率=收缩压表示休克代偿期，失血约20%-30%(800-1200ml)20%-30%SI=1.5脉率=1.5倍收缩压表示严重休克，失血约30%-50%(1200-2000ml)30%-50%SI=2.0脉率=2倍收缩压表示极重度休克，失血约50%-70%(>2000ml)50%-70%五、并发症的预防与预见性护理多发伤患者由于创伤打击大、卧床时间长、侵入性操作多，极易发生并发症。预见性护理是阻断并发症发生的关键。1.创伤性凝血病的预防严重创伤可激活凝血级联反应，导致凝血因子消耗和纤溶亢进，形成“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）。保暖措施：急救全程注意保暖，使用输液加温仪将输入液体及血液制品加温至37℃左右，使用充气式保温毯覆盖体表，防止低体温加重凝血功能障碍。凝血监测：定期复查凝血四项（PT、APTT、TT、FIB）和血栓弹力图（TEG），根据结果补充凝血因子、纤维蛋白原或血小板。2.多器官功能障碍综合征（MODS）的预防MODS是多发伤后期死亡的主要原因。肺部护理：加强呼吸机管理，实施肺保护性通气策略（低潮气量、PEEP应用）。预防呼吸机相关性肺炎（VAP），严格执行手卫生，每日评估镇静状态，实施每日唤醒和自主呼吸试验。肾脏保护：避免使用肾毒性药物，维持有效循环血量，精确记录出入量，监测肾功能。肠道保护：尽早启动肠内营养，保护肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位。观察有无应激性溃疡表现，如呕血、黑便，常规使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂预防。3.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）的预防骨折和长期制动是DVT的高危因素。基础预防：抬高患肢，早期（病情稳定后）进行被动或主动肢体功能锻炼。物理预防：在无抗凝禁忌症的情况下，使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。药物预防：对于高出血风险者，待出血控制后，遵医嘱皮下注射低分子肝素钙或低分子肝素钠进行抗凝治疗。4.压疮与感染的预防皮肤管理：使用Braden评分表进行压疮风险评估。对于昏迷、制动患者，应每2小时翻身一次，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，重点保护骨隆突处皮肤。导管相关感染：严格遵循中心静脉导管（CVC）、导尿管留置指征。每日评估导管留置必要性，尽早拔管。严格执行无菌操作规程。六、心理护理与人文关怀多发伤多为突发意外，患者常伴有极度的恐惧、焦虑，甚至产生创伤后应激障碍（PTSD）。急救期沟通：在抢救过程中，护理人员应保持镇定，操作熟练，给予患者安全感。对于意识清醒的患者，操作前应简要解释，给予言语鼓励，告知其正在接受最好的治疗。疼痛管理：疼痛是加重应激反应的重要因素。在排除病情进展禁忌后，遵医嘱按时、足量使用镇痛药物，实施多模式镇痛。家属支持：设专人负责与家属沟通，如实告知病情变化及抢救措施，提供情感支持，缓解家属的紧张情绪，避免医疗纠纷。七、急救护理流程的标准化与SBAR沟通为了提高急救效率，建立标准化的急救护理流程和沟通模式至关重要。1.标准化急救配合流程接诊时：立即分诊（红区），启动创伤小组，通知相关科室（麻醉科、手术室、检验科、血库）。抢救中：护士长或高年资护士负责统筹指挥，低年资护士负责执行操作（建立通路、给药、连接监护），分工明确，紧密配合。转运前：再次评估生命体征，确保管道固定通畅，携带急救药品及转运监护仪，与接收科室（ICU或手术室）进行详细交接。2.SBAR沟通模式的应用在交接班或向医生汇报病情时，采用SBAR模式，确保信息传递的准确性：Situation（现状）：患者姓名、床号、主要问题（如“3床李某，车祸伤，现血压下降”）。Background（背景）：相关病史、受伤机制、已采取的措施（如“入院诊断脾破裂、多发骨折，已建立双静脉通路，快速补液中”）。Assessment（评估）：目前的生命体征、阳性体征、风险评估（如“目前血压80/50mmHg，心率120次/分，引流管引出鲜血性液体300ml，腹腔穿刺抽出不凝血”）。Recommendation（建议）：建议采取的措施（如“建议立即交叉配血，准备剖腹探查手术”）。七、营养支持与康复护理多发伤患者处于高代谢状态，蛋白质分解加速，易出现负氮平衡，影响伤口愈合和免疫功能。营养评估：使用NRS-2002或营养风险筛查表进行评估。营养途径：早期（24-48小时内）首选肠内营养（EN）。对于无法经口进食者，可经鼻空肠管或胃管实施。若肠道功能丧失，则采用全肠外营养（TPN）。康复介入：在生命体征平稳后，早期介入康复治疗。包括良肢位摆放、关节被动活动、肢体气压治疗等，预防关节僵硬和肌肉萎缩，促进功能恢复。八、护理记录与法律风险防范完整的护理记录是医疗纠纷处