2026年医院内科诊疗登记记录表

2026年医院内科诊疗登记记录表患者姓名：李芳性别：女年龄：42岁身份证号：43010219840518XXXX联系方式：138-XXXX-5678医保类型：城镇职工医保就诊日期：2026年5月12日就诊科室：内科门诊号：20260512008挂号类型：普通门诊接诊医生：张伟（主治医师）主诉：反复上腹痛伴反酸3月，加重1周。现病史：患者3月前无诱因出现餐后上腹胀痛，位于剑突下，呈隐痛，持续约30分钟可自行缓解，偶伴反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，未规律治疗；近1周疼痛频率增加至每日2-3次，夜间痛醒1次，服用铝碳酸镁后缓解不明显，反酸次数增多，每日3-4次，无胸骨后烧灼感，无吞咽困难，今为进一步诊治就诊。发病以来，食欲稍减，睡眠受影响，体重无明显变化，大便1次/日，成形，色黄，小便正常。既往史：2020年体检发现高脂血症，规律服用阿托伐他汀钙片（20mgqn），血脂控制可；2022年因急性阑尾炎于本院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于湖南长沙，久居本地；无疫区旅居史；从事会计工作，长期久坐；吸烟10年，10支/日（未戒）；饮酒5年，白酒约100ml/周（未戒）；饮食不规律，喜食辛辣（如辣椒、火锅）；否认吸毒史。家族史：父亲65岁，患2型糖尿病（口服二甲双胍）；母亲62岁，体健；弟弟38岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。体格检查：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2026年5月10日本院胃镜检查报告：胃窦部黏膜充血水肿，可见1处大小约0.8cm×0.6cm溃疡，底覆白苔，周边黏膜隆起，无活动性出血；快速尿素酶试验（+）；血常规：Hb135g/L，WBC6.8×10^9/L，N62%，PLT220×10^9/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST20U/L，Scr78μmol/L，BUN4.5mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，LDL-C3.1mmol/L（参考值＜3.4mmol/L）。初步诊断：1.胃窦溃疡（活动期）2.幽门螺杆菌感染3.高脂血症处理措施：1.根除幽门螺杆菌治疗：奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid（餐前30分钟）；枸橼酸铋钾颗粒0.3gpoqid（餐前30分钟及睡前）；阿莫西林胶囊1.0gpobid（餐后，青霉素皮试阴性后使用）；克拉霉素片0.5gpobid（餐后），疗程14天。2.继续阿托伐他汀钙片20mgpoqn（睡前），监测血脂及肝功能。3.生活方式干预：忌辛辣、过酸、过甜食物，戒烟酒，规律进餐（每日3-4餐，避免过饱），避免熬夜及情绪紧张。4.复诊计划：