心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板*听诊：*心率（次/分），心律（齐/不齐，有无早搏、房颤等）。*心音：S1、S2强度，有无增强、减弱、分裂（S1分裂、S2生理性/病理性分裂）。*额外心音：有无S3、S4奔马律，开瓣音，心包叩击音等。*杂音：部位（二尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区），时期（收缩期、舒张期、连续性），性质（吹风样、隆隆样、叹气样、机器样等），强度（收缩期杂音分6级），传导方向，与呼吸、体位、运动的关系，杂音出现的具体时相（如收缩早期、中期、晚期）。*心包摩擦音。*周围血管征：有无水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征。*脉搏：桡动脉搏动频率、节律、强弱、对称性，有无交替脉、奇脉、短绌脉。*血压：同上“一般情况”，必要时测量下肢血压。*腹部：*视诊：平坦/膨隆/凹陷，对称，有无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及/Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。*听诊：肠鸣音正常（4-5次/分），无血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如为必要，应注明“未查”或简要描述。）*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢有无水肿（部位、程度：轻度/中度/重度，对称性/非对称性），有无静脉曲张。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。八、专科情况（心血管系统补充及重点强调）*（在上述体格检查中心血管系统部分基础上，根据不同疾病特点进行更细致的补充和重点描述。例如：）*心力衰竭患者：详细描述呼吸困难的程度（静息/活动后），肺部啰音的范围，水肿的部位和程度（下肢、腰骶部、全身性），颈静脉充盈程度，肝脏大小，有无腹水等。*心律失常患者：详细描述心律不齐的特点，早搏的频率，房颤时心室率的快慢及节律绝对不齐的程度等。*高血压患者：详细记录不同时间、不同体位的血压测量值，有无靶器官损害的体征。九、辅助检查*（记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应注明检查日期、地点、项目名称及结果。）1.实验室检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱（CK-MB、cTnI/T等）、BNP/NT-proBNP、凝血功能、D-二聚体等。2.心电图：日期，主要表现（心率、心律、P波、QRS波群、ST段、T波、QT间期等有无异常，有无病理性Q波，具体描述改变导联及程度）。3.影像学检查：如胸部X线片（日期，主要发现：心影大小形态、心胸比、肺门、肺纹理、胸腔积液等）、心脏超声（日期，主要发现：各房室大小、室壁厚度、室壁运动、瓣膜形态及功能、心功能指标如LVEF、E/A比值等）、CT、MRI等。4.其他：如动态心电图、运动负荷试验、冠脉造影等。十、初步诊断*（根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的初步诊断。按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症列于主要诊断之后，伴发病列于最后。诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准病名。）*例：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病*急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）*KillipII级2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病十一、诊断依据*（列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查的关键阳性发现。应条理清晰，有说服力。）*针对上述“初步诊断”的每一条，分别阐述其诊断依据。十二、鉴别诊断*（根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据，以及支持或不支持的理由。）*例如，胸痛患者需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸、消化道疾病（如胃食管反流病、急性胰腺炎）等鉴别。十三、诊疗计划*（根据初步诊断和病情，制定具体的检查和治疗方案。内容应具体、可行。）1.进一步检查项目：*实验室检查：如血常规、生化全项、心肌酶谱动态监测、BNP等。*影像学检查：如急诊冠脉造影、心脏超声等。*心电监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测。2.治疗原则及措施：*一般治疗：包括卧床休息、吸氧、心电监护、饮食（低盐低脂饮食等）、通便、护理级别等。*药物治疗：列出具体药物名称、剂量、用法、频次。例如：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）、抗凝（肝素/低分子肝素）、调脂稳定斑块（他汀类）、改善心肌供血（硝酸酯类）、控制血压、控制血糖、营养心肌等。若为心肌梗死，可能涉及溶栓或PCI治疗。*对症支持治疗：止痛、纠正心律失常、纠正心力衰竭、抗休克等。*病情监测：监测生命体征、症状变化、心电图演变、心肌酶变化、药物不良反应等。*健康教育：戒烟限酒、饮食指导、活动指导、用药依从性教育等。3.可能的并发症及防治措施。4.必要时会诊（如请心外科会诊等）。记录医师：