2026年医保DRG支付改革考核试题题库及答案

2026年医保DRG支付改革考核试题题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确选项，每题2分，共30分）1.根据国家医保局2024年印发的《深化DRG/DIP支付方式改革提质增效指导意见》要求，2026年所有开展DRG付费的统筹地区，DRG分组总组数最低应不低于（）A.300组B.400组C.500组D.600组2.DRG付费体系中，用于反映不同DRG疾病组之间相对资源消耗差异的核心指标是（）A.费率B.权重C.医疗机构系数D.基金结余率3.下列各类病例中，不属于DRG付费除外病例范畴的是（）A.住院天数超过30天的超长住院特例病例B.出院主要诊断为原发性肺癌、行一线靶向治疗的常规病例C.住院总费用超过同DRG组上限3倍以上的极端费用病例D.未完成完整诊疗流程的转院转出病例4.DRG支付改革结余留用政策中，定点医疗机构产生的合规结余（符合诊疗规范、未降低服务质量），留用比例最高可达（）A.50%B.70%C.90%D.100%5.下列选项中，符合DRG标准分组逻辑顺序的是（）A.按主要诊断分主要诊断大类（MDC）→按主要诊断/主要操作分核心DRG组（ADRG）→按病例个体特征（并发症、年龄等）分细分组B.按治疗方式分主要操作大类→按主要诊断分核心组→按费用高低分细分组C.按费用高低分大类→按治疗方式分核心组→按主要诊断分细分组D.按科室分大类→按主要诊断分核心组→按治疗方式分细分组6.某统筹地区2025年度可用于DRG付费的医保基金总额为14400万元，所有纳入DRG付费病例的总权重为120万点，该统筹地区的DRG点值为（）A.100元/点B.120元/点C.144元/点D.1200元/点7.DRG付费体系中设置医疗机构等级系数，核心作用是调整哪一类差异（）A.不同等级医疗机构之间的服务成本差异B.不同DRG疾病组之间的资源消耗差异C.同一DRG组内不同并发症病例的成本差异D.不同统筹地区之间的医保基金总额差异8.根据国家DRG付费考核标准，病例入组率的最低合格要求为（）A.90%B.92%C.95%D.98%9.下列行为中，属于DRG付费下典型违规“诊断升级（高套分组）”行为的是（）A.为降低单次住院费用，将一次完整诊疗拆分为两次住院B.为获得更高权重DRG组的支付标准，将轻度疾病故意编码为重度疾病C.以病情过重为由，拒收符合入院指征的重症参保患者D.将符合门诊诊疗指征的患者收入住院，套取医保基金10.根据最新DRG付费政策要求，因政策性调整、疾病谱变化等非医疗机构自身原因产生的合理超支，医保基金分担比例最低不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%11.下列选项中，不属于DRG支付改革对医疗机构的积极作用的是（）A.推动医疗机构规范诊疗行为B.促进医疗机构加强成本精细化管控C.诱导医疗机构过度医疗，增加不必要费用D.推动医疗机构提升学科建设水平12.DRG分组体系中，MDC层级对应的是（）A.主要诊断大类B.核心DRG组C.DRG细分组D.病例异常分层组13.统筹地区编制年度DRG付费基金预算的核心原则是（）A.以收定支、收支平衡B.以支定收、略有结余C.总额控制、超支不补D.结余自留、超支全担14.某参保患者出院，主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，主要手术操作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），合并2型糖尿病，该病例进入DRG分组流程中，首个分层核心依据是（）A.主要诊断急性ST段抬高型心肌梗死B.主要手术操作PCIC.合并症2型糖尿病D.住院总费用15.DRG付费考核中，低码高编发生率的合格标准为不超过（）A.1%B.3%C.5%D.10%二、多项选择题（每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共30分）1.2026年我国DRG支付改革进入提质增效阶段，考核的核心重点内容包括（）A.DRG分组的科学性适配性B.基金预算编制的合理性C.医疗机构疾病编码的规范性D.结余留用超支分担政策落地成效E.医保基金使用效率2.DRG付费实施后，属于医疗机构典型的违规不合理执业行为的有（）A.分解住院B.诊断升级高套分组C.推诿重症患者D.降低入院标准收住病人E.压缩不合理诊疗成本3.DRG付费中，除外病例的常规划定范围包括（）A.住院天数超过30天的超长住院病例B.费用超过同DRG组上限3倍以上的极端费用病例C.罕见病特殊治疗的特殊病例D.未完成完整诊疗的转院转出病例E.二级医疗机构收治的普通常见病病例4.DRG点数法付费体系中，点值计算的直接影响因素包括（）A.统筹地区年度DRG付费总预算B.所有纳入DRG付费病例的总权重C.各医疗机构的等级系数D.所有病例的并发症发生率E.年度预留的结算调整额度5.下列关于DRG结余留用与超支分担政策的表述，正确的有（）A.符合规定的医疗机构结余，结余部分全部留归医疗机构自主使用B.结余留用资金可按规定用于医疗机构人员绩效分配C.因医疗机构自身管理不当导致的超支，由医疗机构自行承担D.政策性因素导致的合理超支，医保基金按规定比例分担E.所有超支均由医保基金全额承担，医疗机构不承担风险6.DRG支付改革对我国医保基金管理的意义包括（）A.遏制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率B.建立医保基金风险防控的长效机制C.推动医疗机构精细化管理，优化医疗资源配置D.促进医疗机构提升服务能力，推动学科均衡发展E.合理控制参保人员个人负担，提升保障水平7.DRG细分组划分过程中，需要考虑的病例个体特征包括（）A.并发症与合并症B.年龄C.性别D.出院去向E.治疗有效率8.医保部门对定点医疗机构DRG付费实施效果考核的核心指标通常包括（）A.DRG病例入组率B.低码高编发生率C.时间消耗指数D.费用消耗指数E.患者满意度9.下列关于DRG付费与DIP付费的区别，表述正确的有（）A.DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费B.DRG是预先分组再赋值，DIP是基于实际病例大数据直接赋值C.DRG仅适合三级医疗机构，DIP仅适合基层医疗机构D.DRG需要统一的疾病编码体系，DIP不需要统一编码E.两者都属于按病种付费的预付制模式10.DRG付费体系运行过程中，统筹地区医保部门需要动态调整的内容包括（）A.DRG分组结构B.DRG各组权重C.医疗机构等级系数D.年度DRG付费总预算E.结余留用与超支分担比例三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.DRG付费属于后付制的一种，相比传统按项目付费，更能有效控制不合理医疗费用增长。（）2.所有住院病例都必须纳入DRG付费范围，不允许划定除外病例。（）3.低码高编指医疗机构为获得更高DRG支付标准，故意将疾病编码升级到更高权重组别，属于违规行为。（）4.DRG权重越高，代表该DRG疾病组的平均资源消耗水平越高。（）5.DRG付费产生的结余留用资金，医保部门禁止将其用于人员绩效分配，只能用于设备购置和基础设施建设。（）6.DRG点值是预先确定的固定值，年度内不会发生变化，也不需要进行年终调整。（）7.同一核心DRG组（ADRG）内，会根据病例是否有合并症并发症，划分为不同的细分组，对应不同的权重。（）8.医疗机构等级系数越高，对应该医疗机构单位DRG权重的支付标准越高。（）9.分解住院是DRG付费下典型的违规行为，指医疗机构为规避单次住院超支，将一次完整诊疗拆分为多次住院，套取医保基金。（）10.DRG支付改革后，医疗机构只需要扩大服务量就能获得更多收益，不需要加强成本管控。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）1.某统筹地区2025年全面实现DRG付费全覆盖，年度医保部门核定的可用于DRG付费的医保基金总预算为12亿元，所有纳入DRG付费的病例总权重为1000万点。当地A三级甲等综合医院，2025年度纳入DRG付费的病例总权重为180万点，核定的医疗机构等级系数为1.1，A医院年度实际发生的符合医保规定的住院总费用为2.05亿元。请按照DRG点数法付费规则计算：（1）该统筹地区的DRG点值；（2）医保部门应该支付给A医院的DRG应付总额；（3）结合最新政策说明结余或超支的处理方式。2.某二级综合医院2025年度DRG付费考核相关数据如下：总纳入管理的住院病例数15000例，成功纳入DRG分组的病例数14100例；医保部门抽查100份出院病例编码，发现低码高编违规病例2例；考核结果显示时间消耗指数为1.02，费用消耗指数为0.92；患者满意度调查得分为92分（满分100分，85分以上为合格）。请结合国家DRG考核标准，分析该医院各项指标是否合格，指出存在的问题，并提出针对性改进方向。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：国家医保局在深化DRG改革提质增效文件中明确要求，2026年所有开展DRG付费的统筹地区，分组总组数不得低于500组，保障分组能够覆盖绝大多数常见病种，满足临床诊疗分类的实际需求，避免分组过粗导致支付不公，因此C选项正确。2.答案：B解析：权重是DRG体系中反映不同DRG组相对资源消耗的核心指标，权重越高代表该组平均消耗的医疗资源越多；费率是单位权重的支付价格，医疗机构系数用于调整不同机构的成本差异，结余率是结余占支付标准的比例，因此B选项正确。3.答案：B解析：除外病例主要针对不符合常规DRG分组支付的特例病例，包括超长住院、极端费用、未完成诊疗的转院病例、特殊罕见病病例等，原发性肺癌行靶向治疗属于常规住院病例，应当纳入DRG付费范围，不属于除外病例，因此B选项正确。4.答案：D解析：最新改革政策明确，医疗机构产生的合规结余，即符合临床诊疗规范、未降低服务质量、未推诿患者产生的结余，全部留归医疗机构自主使用，留用比例可达100%，目的是调动医疗机构降本增效的积极性，因此D选项正确。5.答案：A解析：DRG标准分组逻辑为：第一步按照主要诊断划分到对应主要诊断大类（MDC），第二步在MDC内按照主要诊断或主要操作划分核心DRG组（ADRG），第三步在核心组内按照病例的个体特征，如是否有严重合并症、年龄、出院去向等划分细分组，因此A选项正确。6.答案：B解析：DRG点值计算公式为：因此B选项正确。7.答案：A解析：不同等级医疗机构的服务成本存在天然差异，三级医院的人力、设备成本均高于二级和基层医疗机构，因此设置医疗机构等级系数，核心作用是调整不同等级机构之间的成本差异，保障不同级别机构的合理收益，因此A选项正确。8.答案：C解析：国家DRG付费考核标准明确要求，DRG病例入组率不得低于95%，入组率过低说明分组适配性差或编码管理不规范，因此C选项正确。9.答案：B解析：诊断升级（高套分组）的核心定义就是医疗机构为了获得更高权重DRG组的更高支付标准，故意将低权重组的疾病编码到高权重组，属于违规套取医保基金的行为，A选项是分解住院，C选项是推诿重症，D选项是降低入院标准，因此B选项正确。10.答案：C解析：最新政策明确，非医疗机构自身原因导致的合理超支，医保基金分担比例不低于70%，合理分担改革风险，避免医疗机构承担不必要的政策成本，因此C选项正确。11.答案：C解析：DRG支付改革通过预付制约束医疗机构，反而会减少过度医疗行为，诱导过度医疗是传统按项目付费的弊端，因此C选项不属于积极作用，符合题意。12.答案：A解析：DRG分组体系分为三个核心层级，第一层级是MDC即主要诊断大类，按主要诊断的系统解剖划分，第二层级是ADRG即核心DRG组，第三层级是细分组，因此A选项正确。13.答案：A解析：医保基金预算的核心原则是以收定支、收支平衡，DRG付费预算也遵循这一原则，根据年度医保基金收入情况确定DRG付费总预算，因此A选项正确。14.答案：A解析：DRG分组首个分层就是划分主要诊断大类（MDC），核心依据就是主要诊断，之后才会划分主要操作和合并症细分，因此A选项正确。15.答案：B解析：DRG考核要求低码高编发生率不得超过3%，超过3%说明编码管理不规范，存在较多违规行为，因此B选项正确。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：2026年DRG改革从全覆盖扩围转向提质增效，考核覆盖从政策顶层设计到落地效果的全流程，包括分组科学性、预算合理性、编码规范性、政策落地、基金效率五大核心维度，因此所有选项均正确。2.答案：ABCD解析：压缩不合理诊疗成本是DRG改革想要达到的目标，属于合理行为，分解住院、高套分组、推诿重症、降低入院标准都是DRG下典型的违规行为，因此ABCD正确。3.答案：ABCD解析：二级医疗机构收治的普通常见病属于常规DRG付费范围，不属于除外病例，其余四类都是常规除外病例范畴，因此ABCD正确。4.答案：ABE解析：点值计算公式为总预算除以总权重，年终会根据预留的调整额度对点值进行结算调整，因此直接影响因素是总预算、总权重和调整额度，医疗机构系数是机构应付总额计算的调整因素，不影响统筹地区点值，并发症影响单个病例权重，但不影响总点值计算，因此ABE正确。5.答案：ABCD解析：只有合理政策性超支才由医保按比例分担，医疗机构自身原因导致的超支需要自行承担，因此E选项错误，其余四个选项表述均符合最新政策要求，ABCD正确。6.答案：ABCDE解析：DRG支付改革对医保基金管理、医疗机构发展、参保人员保障都有积极意义，五个选项的表述均正确，因此全选。7.答案：ABCD解析：治疗有效率是诊疗结果评价指标，不影响DRG分组，并发症合并症、年龄、性别、出院去向都是细分组划分需要考虑的个体特征，因此ABCD正确。8.答案：ABCDE解析：DRG考核核心指标包括入组率、编码合规性指标（低码高编发生率）、运营效率指标（时间消耗指数、费用消耗指数）、满意度指标，所有选项均正确，因此全选。9.答案：ABE解析：DRG和DIP都可以适配不同级别医疗机构，没有明显的适配范围限制，两者都需要统一的疾病分类编码作为基础，因此CD错误，ABE表述正确。10.答案：ABCD解析：结余留用比例是政策统一规定的，一般不需要年度动态调整，而分组结构、权重、机构系数、总预算都会根据每年疾病谱变化、成本变化、基金收入情况动态调整，因此ABCD正确。三、判断题1.答案：×解析：DRG付费是典型的预付制，不是后付制，提前确定支付标准，医疗机构承担成本风险，因此题干表述错误。2.答案：×解析：DRG付费允许存在合理的除外病例，针对特例病例可以按其他方式支付，因此题干表述错误。3.答案：√解析：低码高编的定义就是故意升级编码套取更高支付，属于违规行为，题干表述正确。4.答案：√解析：DRG权重是相对资源消耗的反映，权重越高平均资源消耗越高，题干表述正确。5.答案：×解析：最新政策明确，结余留用资金可以按规定用于人员绩效分配，充分调动医疗机构和医务人员的积极性，因此题干表述错误。6.答案：×解析：年度初的点值是预估值，年度结束后会根据实际总权重和基金预算调整，因此题干表述错误。7.答案：√解析：同一核心DRG组内，根据合并症并发症的严重程度划分不同细分组，对应不同权重，符合分组规则，题干表述正确。8.答案：√解析：单位权重支付标准=点值×机构等级系数，系数越高支付标准越高，题干表述正确。9.答案：√解析：分解住院的定义符合题干描述，属于严重违规行为，题干表述正确。10.答案：×解析：DRG是预付制，超支需要医疗机构自行承担，因此反而要求医疗机构加强成本管控，控制不合理费用，只扩大服务量不控制成本反而会亏损，题干表述错误。四、案例分析题1.参考答案：（1）计算统筹地区DRG点值：（2）计算A医院DRG应付总额：（3）结余处理：A医院实际发生合规费用为2.05亿元，低于应付总额2.376亿元，结余为2.3762.05解析：本题核心考察DRG点数法的计算规则和结余政策，需要掌握点值和应付总额的计算逻辑，熟悉最新的结余留用与超支分担政策要求。2.参考答案