病例书写制度及规范要求

PAGE病例书写制度及规范要求一、总则1.目的为加强病例书写管理，提高病例书写质量，保障医疗质量与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度及规范要求。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗工作的人员，包括医生、护士及其他相关医技人员在诊疗过程中形成的各类病例书写。3.基本原则病例书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。如实反映患者病情、诊疗过程及结果，严禁隐匿、伪造、篡改或销毁病例资料。二、病例书写基本要求1.书写人员资质具备相应执业资格的医务人员方可书写病例。实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病例。2.书写规范使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案管理要求的电子病历书写工具，不得使用红墨水、铅笔或其他易褪色的书写工具。病例书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病例书写应字迹工整，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.书写内容要求病例首页应按照规定的格式和内容逐项填写完整，准确无误。包括患者基本信息、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、费用等。病程记录应及时、准确、完整。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。手术记录应在术后24小时内完成，特殊情况下由手术者或第一助手书写，内容包括手术名称、手术日期、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理等。护理记录应及时、准确、客观，包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应当按照规定的格式和内容书写，使用中文和医学术语。辅助检查报告单应及时归入病例，检查结果应准确、清晰，并由相应科室的医务人员签名确认。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。三、电子病历书写要求1.系统使用管理医疗机构应建立健全电子病历系统管理制度，确保系统的安全稳定运行。指定专人负责系统维护和管理，保障数据的完整性、准确性和安全性。医务人员应熟练掌握电子病历系统的操作技能，严格按照操作规程进行病历书写、审阅、修改等操作。2.书写规范电子病历的书写应符合本制度及相关法律法规、行业标准的要求，具备与纸质病历同等的法律效力。电子病历应使用规范的模板和术语，保持页面整洁、格式统一。病历内容应按照规定的结构和顺序录入，不得随意更改或删除。电子病历的签名应采用可靠的电子签名技术，确保签名的真实性和有效性。电子签名应与手写签名具有同等法律效力。3.数据安全与保密医疗机构应加强电子病历数据的安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据丢失、泄露或被篡改。医务人员应严格遵守保密制度，妥善保管患者的电子病历信息，不得擅自泄露患者隐私。未经患者授权，不得将电子病历信息提供给其他无关人员。四、病例书写质量控制1.质量监控组织成立病例书写质量控制小组，由医疗管理部门负责人、临床科室主任、护士长及资深医务人员组成。负责制定病例书写质量控制标准和计划，定期对病例书写质量进行检查、评估和反馈。2.质量检查方法定期抽查：每月随机抽取一定数量的病例进行检查，检查内容包括病例书的完整性、准确性、规范性等。专项检查：针对特定类型的病例或重点科室进行专项检查，如手术病例、疑难病例等。科室自查：各临床科室应定期组织本科室医务人员进行病例书写自查，发现问题及时整改。3.质量评估标准制定详细的病例书写质量评估标准，从病历的格式、内容、逻辑、书写规范等方面进行评分。评估结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对不合格病历应及时反馈给责任科室和责任人，要求限期整改。4.质量反馈与持续改进质量控制小组应定期将病例书写质量检查结果向全院通报，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施和建议。针对病例书写中存在的共性问题，组织相关培训和学习，提高医务人员的病例书写水平。对质量持续不达标或存在严重问题的科室和个人，进行相应的处罚。五、病例书写的时限要求1.急诊病例急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.入院记录入院记录应在患者入院24小时内完成。3.首次病程记录首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.日常病程记录一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。5.手术记录手术记录应在术后24小时内完成。6.术后首次病程记录术后首次病程记录应在术后即时完成。7.出院记录出院记录应在患者出院后24小时内完成。8.死亡记录死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。六、病例书写的保存与管理1.纸质病例保存医疗机构应建立专门病例档案室，集中统一保存纸质病例。病例档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病例资料的安全完整。纸质病例应按照规定的顺序装订成册，整齐存放。保存期限按照相关法律法规执行，一般住院病历保存不少于30年，门诊病历保存不少于15年。2.电子病例保存医疗机构应建立电子病例数据库，对电子病历进行长期保存。电子病历数据应定期备份，备份数据应异地存放，防止数据丢失。电子病历的保存格式应符合相关标准要求，确保数据的可读性和可追溯性。保存期限与纸质病历相同。3.病例借阅与复印管理严格病例借阅制度，除医疗、教学、科研需要外，未经医疗机构负责人批准，任何人不得擅自借阅病例。借阅病例应办理借阅手续，注明借阅目的、借阅时间、借阅人等信息，并按时归还。患者或其代理人、保险机构等有权申请复印或复