卫生院住院部医生病历书写制度

PAGE卫生院住院部医生病历书写制度一、总则1.目的病历是医疗工作的全面记录，是临床医师根据问诊、体格检查、实验室及其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。它既是临床诊断、治疗的依据，也是医疗质量、学术水平和医院管理水平的反映，同时还是医疗纠纷处理及医疗保险理赔的重要依据。为提高我院住院部医疗质量，规范病历书写行为，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院住院部全体医生。3.基本原则病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。二、病历书写基本要求1.住院病历住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等。主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求重点突出，简明扼要，一般不超过20个字。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等。个人史：包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、月经周期、末次月经日期（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者同样疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查：应按照系统顺序进行书写，全面、准确、规范，重点突出与病情有关的体征。对与诊断有关的阴性体征也应记录。专科情况：根据患者病情，对相应专科进行详细检查，记录专科阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。初步诊断：是指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊疗计划：是指经治医生对患者进行诊疗的具体计划，包括进一步检查、治疗措施、病情观察、护理要求等。2.病程记录病程记录是指继住院病历之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。首次病程记录：是指患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出。拟诊讨论包括诊断及诊断依据、鉴别诊断等。诊疗计划包括检查计划、治疗方案等。日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医生书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生审核、签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；对病重患者，至少2天记录一次病程；对病危患者，应根据病情变化随时记录病程。上级医师查房记录：包括主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录的内容包括查房日期、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房日期、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者一般情况、简要病史、目前诊断、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见应包括会诊医师对病史、体征的补充，对病情的分析及诊断意见，治疗建议等。会诊医师签名并注明会诊日期。转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出记录内容包括患者一般情况、入院日期、转出日期、转科原因、目前诊断、简要诊疗经过、转出科室会诊意见、转科注意事项等。转入记录内容包括患者一般情况、入院日期、转入日期、转科原因、目前诊断、入院时情况、转入诊疗计划等。阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医生每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。死亡记录：是指经治医生对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录。内容包括入院日期、死亡日期、患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。三、辅助检查申请与报告管理1.申请原则医生应根据患者病情需要，合理申请辅助检查项目。申请检查前，应向患者或其家属说明检查的目的、意义、注意事项等，取得患者或其家属的同意并签字。严禁为追求经济效益或其他不正当目的滥开检查单。2.申请流程医生在电子病历系统中填写辅助检查申请单，详细填写患者基本信息、临床诊断、申请检查项目、检查目的等内容，经上级医师审核签字后提交申请。对于紧急检查申请，应在申请单上注明“急”字，并及时通知相关检查科室。3.报告管理检查科室应在规定时间内出具检查报告，并及时发送至住院部医生工作站。医生应及时查看检查报告，对报告结果进行分析、判断，如有异常应及时与检查科室沟通，必要时进行复查或进一步检查。对于重要的检查报告结果，应及时记录在病程记录中，并向患者或其家属告知。四、病历质量控制1.质量监控组织成立病历质量控制小组，由医务科科长担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长及质控医师。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准，定期对住院病历进行检查、评估，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.质量检查方法病历质量控制小组采用定期检查与不定期抽查相结合的方式对病历质量进行检查。定期检查每月进行一次，对当月出院病历进行全面检查；不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查新入院病历、疑难危重病历、有医疗纠纷倾向的病历等。检查时按照病历质量控制标准，对病历的完整性、准确性、规范性等方面进行评分。3.质量考核与反馈将病历质量纳入医生绩效考核体系，对病历质量不达标的医生进行相应的处罚。同时，定期召开病历质量分析会，对病历质量检查中发现的问题进行总结、分析，提出改进措施，并反馈给相关科室和医生，促进病历质量的持续提高。五、病历保管与借阅1.病历保管住院病历由医院病案室统一保管。病案室应建立严格的病历管理制度，确保病历的安全、完整。病历应按照规定的顺序进行整理、装订，妥善存放于病案架上，