北京市医院档案管理制度

PAGE北京市医院档案管理制度一、总则（一）目的为加强北京市医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院管理、医疗服务、教学科研等工作中的作用，依据国家有关法律法规及行业标准，结合本市医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于北京市各级各类医院，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等及其所属各部门、科室。（三）档案定义本制度所称档案，是指医院在医疗、教学、科研、管理等各项活动中直接形成的，对医院和社会具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。（四）管理原则1.集中统一管理原则：医院档案工作实行集中统一领导，由医院档案管理部门负责统筹规划、组织协调和监督指导全院档案管理工作。2.真实性原则：档案应如实反映医院各项活动的实际情况，确保档案内容真实可靠。3.完整性原则：全面收集医院在各个时期、各个方面形成的档案，保证档案的齐全完整。4.系统性原则：对档案进行科学分类整理，保持档案之间的有机联系和系统性。5.安全性原则：采取有效措施确保档案的实体安全和信息安全，防止档案的损坏、丢失和泄密。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院应设立专门的档案管理部门，可根据实际情况称为档案室或档案科等。档案管理部门应配备与工作任务相适应的专职档案管理人员。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责收集、整理、保管医院各类档案，确保档案的完整、准确、系统和安全。3.对档案进行分类、编目、鉴定、统计等工作，建立健全档案检索体系，方便档案的查阅利用。4.积极开发档案信息资源，为医院管理、医疗服务、教学科研等工作提供档案信息支持和咨询服务。5.组织开展档案业务培训，提高全院档案管理人员的业务水平和综合素质。6.监督指导医院各部门、科室的档案管理工作，定期对档案工作进行检查和考核。7.做好档案的信息化建设工作，推动档案管理手段的现代化。8.负责与上级档案管理部门及其他相关单位的联系与沟通，及时报送档案工作情况和统计报表。三、档案的收集与归档（一）收集范围1.医疗业务档案：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗统计报表等。2.行政管理档案：包括医院行政文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。3.教学科研档案：包括教学计划、教案、课件、学生实习档案、科研项目申报材料、科研成果、学术论文等。4.党团工青妇档案：包括党组织文件、党员档案、团组织活动记录、工会工作文件、妇女工作资料等。5.声像档案：包括医院重大活动、医疗技术操作、专家讲座、学术交流等的照片、录音、录像资料。6.实物档案：包括医院获得的荣誉证书、奖杯、奖牌、锦旗等。（二）归档要求1.各部门、科室应明确专人负责档案的收集整理工作，按照档案管理部门的要求，定期将本部门形成的档案移交归档。2.归档的档案应齐全完整，字迹清晰，签署完备，格式规范，载体质量符合要求。3.归档的档案应按照分类方案进行分类整理，编制目录，填写备考表，装订成册或装盒存放。4.声像档案应注明拍摄时间、地点、人物、内容等信息，并进行整理编目；实物档案应进行登记造册，妥善保管。（三）收集与归档流程1.各部门、科室在工作中形成的档案，由兼职档案员负责收集整理，定期移交档案管理部门。2.档案管理部门收到移交的档案后，应进行认真核对，对不符合要求的档案，及时退回原部门补充完善。3.档案管理部门对接收的档案进行分类整理、编目上架，建立档案检索系统，完成归档工作。四、档案的整理与分类（一）整理原则档案整理应遵循文件材料的形成规律，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。（二）分类方法1.按照档案的来源、时间、内容和形式等特征，采用年度机构保管期限分类法。2.年度：以文件形成的自然年度为依据进行分类。3.机构：按照医院内部的组织机构进行分类，如医院办公室、医务处、护理部、各临床科室等。4.保管期限：根据档案的保存价值，将档案划分为永久、定期（30年、10年）两种保管期限。（三）分类细则1.医疗业务档案门诊病历：按年度、患者姓名分类整理。住院病历：按年度、科室、病历号顺序排列。检查检验报告：按年度、检查项目、患者姓名分类整理。手术记录：按年度、科室、手术名称分类整理。护理记录：按年度、科室、患者姓名分类整理。医疗统计报表：按年度、报表名称分类整理。2.行政管理档案行政文件：按年度、发文部门、文件类别分类整理。会议记录：按年度、会议名称分类整理。工作计划与总结：按年度、部门分类整理。规章制度：按年度、制度名称分类整理。人事档案：按个人姓名建立档案，按照档案管理规定进行整理。财务档案：按年度、会计凭证、账簿、报表等类别分类整理。设备档案：按设备名称、型号、购置时间等分类整理，一台设备一套档案。基建档案：按工程项目、建设阶段分类整理，一个项目一套档案。3.教学科研档案教学计划：按年度、专业、年级分类整理。教案：按年度、课程名称、教师姓名分类整理。课件：按年度、课程名称分类整理。学生实习档案：按年度、实习科室、学生姓名分类整理。科研项目申报材料：按年度、项目名称分类整理。科研成果：按年度、成果名称分类整理。学术论文：按年度、作者姓名、发表刊物分类整理。4.党团工青妇档案党组织文件：按年度、文件类别分类整理。党员档案：按个人姓名建立档案，按照党员档案管理规定进行整理。团组织活动记录：按年度、活动名称分类整理。工会工作文件：按年度、文件类别分类整理。妇女工作资料：按年度、资料类别分类整理。5.声像档案：按年度、内容主题分类整理，同时建立电子目录索引。6.实物档案：按年度、实物类别分类整理，建立实物档案清单。（四）编号与编目1.档案编号：按照分类方案为每类档案编制唯一的编号，编号应简洁明了，便于识别和管理。2.编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、责任者、保管期限等信息，以便快速查找和利用档案。五、档案的保管与保护（一）保管场所1.档案管理部门应设置专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等功能。2.库房应保持清洁卫生，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。（二）档案装具1.档案应使用符合标准的档案柜、档案盒、档案袋等装具进行存放。档案柜应坚固耐用，排列整齐；档案盒、档案袋应规格统一，标识清晰。2.电子档案应存储在安全可靠的存储设备上，并进行备份，存储设备应定期进行检查和维护。（三）档案保管措施1.建立档案保管制度，明确档案管理人员的职责，定期对档案进行清点核对，确保档案的安全完整。2.对重要档案和易损档案应采取特殊的保管措施，如复制备份、专柜存放、加密存储等。3.定期对档案库房进行检查，发现问题及时处理，确保档案库房的安全。4.做好档案的防火、防盗、防潮、防虫、防光、防尘、防有害气体等工作，配备必要的消防器材、防盗设备、温湿度调节设备等。（四）档案鉴定与销毁1.档案管理部门应定期对档案进行鉴定，确定档案的保管期限，对已到保管期限且无保存价值的档案，提出销毁意见。2.档案鉴定工作应组成鉴定小组，由档案管理部门负责人、相关业务部门人员和档案管理人员参加，对档案进行全面审查，形成鉴定报告。3.经鉴定需要销毁的档案，应编制销毁清册，报医院主管领导审批后，按照规定的程序进行销毁。销毁档案时，应指定专人负责监销，并在销毁清册上签字确认。4.严禁擅自销毁档案，对已销毁的档案应进行登记备案，永久保存销毁记录。六、档案的利用与服务（一）利用原则1.依法依规原则：档案利用应严格遵守国家有关法律法规和医院档案管理制度。2.方便快捷原则：简化档案利用手续，提高档案利用效率，为利用者提供优质服务。3.安全保密原则：确保档案信息安全，防止档案信息泄露，维护医院和患者的合法权益。（二）利用范围1.医院内部各部门、科室因工作需要查阅利用档案。2.医疗纠纷处理、医疗事故鉴定等需要查阅相关病历档案。3.教学科研人员因教学科研需要查阅利用相关档案。4.其他单位或个人因合法事由需要查阅利用医院档案，应按照规定办理相关手续。（三）利用手续1.医院内部人员查阅利用档案，应填写档案查阅申请表，经所在部门负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。2.查阅重要档案或涉及多个部门的档案，需经档案管理部门负责人批准。3.外单位人员查阅利用医院档案，应持单位介绍信，注明查阅目的、范围和时间等，经医院主管领导批准后，到档案管理部门查阅。查阅重要档案或涉及患者隐私的档案，还需患者本人或其授权代理人签字同意。4.档案利用者应在档案管理部门指定的地点查阅档案，不得擅自将档案带出档案库房。如需复印或摘录档案内容，应经档案管理部门同意，并按照规定办理相关手续。（四）服务方式1.档案管理部门应设立档案查阅窗口，为利用者提供现场查阅服务。2.建立档案信息管理系统，实现档案的数字化管理，利用者可通过网络远程查阅部分档案信息。3.开展档案咨询服务，为利用者提供档案信息咨询和业务指导。七、档案信息化建设（一）建设目标1.建立医院档案信息管理系统，实现档案的收集、整理、存储、检索、利用等全过程的信息化管理。2.提高档案管理工作效率和服务质量，为医院管理决策和医疗服务提供及时、准确的档案信息支持。3.实现档案信息资源的共享，促进医院各部门之间的信息交流与协作。（二）建设内容1.档案数字化：对医院现有纸质档案进行数字化扫描，建立电子档案数据库，实现档案信息的数字化存储。2.档案信息管理系统建设：开发或选用适合医院档案管理的信息管理系统，实现档案的分类管理、编目检索、借阅利用、统计分析等功能。3.网络建设：建立医院内部档案信息网络，实现档案管理部门与各部门、科室之间的档案信息传输与共享。4.安全保障体系建设：建立档案信息安全保障体系，采取数据加密、用户认证、访问控制、备份恢复等措施，确保档案信息的安全。（三）实施步骤1.规划阶段：制定医院档案信息化建设规划，明确建设目标、任务、步骤和保障措施。2.需求调研阶段：对医院各部门、科室的档案管理需求进行调研，确定档案信息管理系统的功能需求和技术要求。3.系统选型与开发阶段：根据需求调研结果，选择合适的档案信息管理系统或进行自主开发，进行系统设计、开发、测试和部署。4.档案数字化阶段：组织开展档案数字化工作，制定数字化方案，确定扫描标准、图像处理要求、数据挂接方式等，进行档案数字化扫描、图像处理、数据录入和挂接等工作。5.系统上线与应用阶段：档案信息管理系统上线运行，组织相关人员进行培训，开展档案信息化管理工作，实现档案的信息化利用和服务。6.优化完善阶段：对档案信息化建设工作进行总结评估，根据运行情况和用户反馈，对系统进行优化完善，不断提高档案信息化管理水平。八、档案管理人员职责（一）档案管理部门负责人职责1.全面负责医院档案管理工作，贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，组织实施医院档案管理制度。2.制定档案管理工作计划和目标，组织开展档案管理工作的各项业务活动，确保档案管理工作的顺利进行。3.负责档案管理部门的人员队伍建设，组织档案管理人员的业务培训和考核，提高档案管理人员的业务水平和综合素质。4.监督指导医院各部门、科室的档案管理工作，定期对档案工作进行检查和考核，及时发现和解决档案管理工作中存在的问题。5.负责档案管理部门的经费预算和使用管理，合理配置档案管理设施设备，保障档案管理工作的正常开展。6.组织开展档案信息资源开发利用工作，为医院管理、医疗服务、教学科研等工作提供档案信息支持和咨询服务。7.负责与上级档案管理部门及其他相关单位的联系与沟通，及时报送档案工作情况和统计报表，争取上级部门对医院档案工作的支持和指导。（二）档案管理人员职责1.认真贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和医院档案管理制度，负责档案的收集、整理、保管、利用等具体工作。2.按照档案管理的要求，做好档案的分类、编目、鉴定、统计等工作，建立健全档案检索体系，方便档案的查阅利用。3.负责档案库房的