(完整版)医院安全生产管理制度

(完整版)医院安全生产管理制度第一章总则第一条为切实加强医院安全生产管理，有效预防和减少各类安全事故的发生，保障患者、家属及其他来访者的生命财产安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、各科室及全体员工（包括在编人员、合同制人员、进修实习人员、后勤服务外包人员等）。医院安全生产工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，落实全员安全生产责任制。第三条安全生产管理范围涵盖医疗安全、护理安全、消防安全、后勤保障安全（水、电、气、暖、电梯等）、危险化学品安全、生物安全、信息安全、治安防范、工程建设安全以及交通安全等各个方面。第四条医院设立安全生产管理委员会（以下简称“安委会”），作为医院安全生产工作的最高决策和监督机构。各部门主要负责人是本部门安全生产的第一责任人，对本部门的安全生产工作负全面责任。第二章组织架构与职责第五条安委会职责（一）贯彻落实国家有关安全生产的法律法规和政策标准；（二）制定医院安全生产年度工作计划和中长期规划；（三）定期召开安全生产工作会议，分析研判安全生产形势，解决重大安全问题；（四）组织建立健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度；（五）组织实施安全生产检查和隐患排查治理工作；（六）组织制定并实施生产安全事故应急救援预案；（七）组织安全生产宣传、教育和培训工作。第六条安全生产管理办公室（设在后勤保障科或保卫科）职责（一）作为安委会的日常办事机构，负责全院安全生产的综合监督管理；（二）协调、指导、督促各职能部门和业务科室落实安全生产工作；（三）组织全院性的安全生产大检查和专项督查；（四）负责安全生产事故的统计、报告和调查处理；（五）负责安全生产档案的建立和管理。第七条各科室职责各科室应设立兼职安全员，负责本科室日常安全检查、隐患上报、整改落实及员工安全教育工作。具体职责包括：（一）严格执行医院各项安全生产管理制度；（二）每日进行科室安全巡查，发现隐患及时处理并上报；（三）定期组织科内人员学习安全知识和应急技能；（四）发生突发事件时，立即启动应急响应，组织人员疏散和救援。第八条关键岗位人员职责医院对特种作业人员（如电工、焊工、电梯维修工、锅炉工等）实行持证上岗制度。关键岗位人员必须严格遵守操作规程，对自己岗位的安全负直接责任。第三章消防安全管理第九条消防安全责任制医院法定代表人是消防安全责任人，对医院消防安全工作负总责。各部门负责人为本部门消防安全责任人。医院与各科室签订《消防安全责任书》，明确年度消防安全目标。第十条消防设施与器材管理（一）医院必须按照国家有关规定配置消防设施和器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好有效；（二）任何部门和个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓，不得占用防火间距，不得堵塞消防通道；（三）消防控制室实行24小时值班制度，值班人员必须持证上岗，熟练操作消防控制系统，并做好值班记录。第十一条防火巡查与检查（一）医院应当每日进行防火巡查，住院部、门诊部等人员密集场所应当加强夜间防火巡查；（二）每月至少进行一次防火检查，对检查中发现的火灾隐患，应当及时予以消除；（三）对下列违反消防安全规定的行为，应当当场改正并督促落实：违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的；违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的；将安全出口上锁、遮挡，或者占用防火间距、堵塞疏散通道的；消防栓、灭火器材被遮挡或上锁影响使用的；常闭式防火门处于开启状态，防火卷帘下堆放物品影响使用的；消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的；违章关闭消防设施、切断消防电源的。第十二条用火用电用气管理（一）严格执行动火审批制度。严禁在病房、手术室等重点部位违规使用明火和电热设备；（二）电气线路的安装、维修、改造必须由专业电工进行，严禁私拉乱接电线，严禁超负荷用电；（三）建立燃气安全巡查制度，定期检查燃气管道、阀门、报警装置，防止燃气泄漏。第十三条灭火和应急疏散预案与演练（一）医院应制定灭火和应急疏散预案，预案应包括组织机构（火场指挥部、灭火行动组、疏散引导组、安全防护救护组、通讯联络组）、报警和接警处置程序、应急疏散的组织程序和措施、扑救初起火灾的程序和措施、通讯联络、安全防护救护的程序和措施；（二）每半年至少组织一次全员性的消防演练；演练结束后应进行总结评估，完善预案。第四章医疗与护理核心安全制度第十四条首诊负责制首诊医师和科室必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和随诊工作负责。在非本专业领域范围内，首诊医师应立即启动相关科室会诊，直至患者获得妥善处理，严禁推诿患者。第十五条三级查房制度（一）科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师应按规定时限和频次进行查房；（二）查房过程中应重点查看患者病情变化、诊疗方案落实情况、医疗文书书写质量以及是否存在医疗安全隐患。第十六条急危重症抢救制度（一）对急危重症患者，应立即采取抢救措施。抢救工作必须有现场指挥者，根据病情指挥在场医护人员分工合作；（二）抢救过程中必须严格执行查对制度，口头医嘱必须复述两遍确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内据实补记医嘱；（三）抢救设备、药品必须处于备用状态，实行“五定”管理（定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）。第十七条手术安全核查制度（一）手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行；（二）核查内容包括患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉及手术风险、手术物品清点等，确认无误后方可进行下一步操作。第十八条查对制度（一）临床科室：开具医嘱、给药、输血、采集标本等环节必须严格执行“三查八对”；（二）药房：调剂药品时必须做到“四查十对”；（三）输血科：必须严格核对受血者与供血者血型、交叉配血试验结果等。第十九条医疗安全（不良）事件报告制度（一）建立主动、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告系统；（二）发生医疗安全（不良）事件后，当事人或科室应立即口头报告科室主任或护士长，并在规定时限内填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报医务科；（三）科室应组织讨论分析，提出整改措施，医务科定期汇总分析，持续改进医疗质量。第五章危险化学品及生物安全管理第二十条危险化学品管理（一）严格执行危险化学品出入库登记制度，建立台账，做到账物相符；（二）储存场所必须符合国家标准，设置明显标志，配备相应的防爆、防泄漏设施及应急救援器材；（三）易制毒、易制爆等管制类化学品必须实行“双人收发、双人保管、双人领用、双把锁、双本账”的五双管理制度；（四）使用部门应严格按照操作规程使用，防止遗撒、泄漏。第二十一条医疗废物管理（一）严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集；（二）医疗废物必须使用专用包装物和容器，盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密；（三）医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明；（四）禁止在非收集地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；（五）医疗废物暂存时间不得超过48小时，交接转运时必须严格执行交接登记制度。第二十二条病原微生物实验室生物安全管理（一）实验室必须取得相应级别的生物安全实验室备案或认证；（二）实验活动必须严格遵守国家有关病原微生物实验室生物安全的管理规定和技术规范；（三）对从事高致病性病原微生物相关实验活动的人员，必须进行健康监测和必要的预防接种；（四）实验室应建立完善的消毒灭菌制度，对实验器材、样本、废弃物进行严格处理。第六章后勤保障与设施设备安全管理第二十三条供配电系统安全管理（一）配电室应实行24小时值班巡视制度，值班人员必须持证上岗；（二）定期对变压器、高低压开关柜、电缆等进行预防性试验和绝缘检测；（三）双路供电系统应定期进行切换测试，确保在一路故障时另一路能及时接管；（四）重要医疗场所（手术室、ICU等）必须配备UPS不间断电源，并定期检查电池状态。第二十四条给排水及污水处理管理（一）供水设备设施应定期巡检、维护，确保水质符合国家生活饮用水卫生标准；（二）二次供水设施应定期清洗消毒并送检；（三）污水处理站应24小时连续运转，确保处理后的水质达到排放标准；（四）定期监测污水余氯含量等指标，并做好记录。第二十五条锅炉及压力容器管理（一）锅炉、压力容器（含氧舱、高压灭菌器等）及其安全附件必须定期进行检验检测，取得使用登记证；（二）操作人员必须经过专业培训考核，取得特种设备作业人员证书；（三）建立锅炉、压力容器运行台账，详细记录运行参数、检修情况；（四）制定特种设备事故应急预案，并定期演练。第二十六条电梯安全管理（一）电梯必须由取得许可的单位进行日常维护保养；（二）电梯安全管理人员应每日对电梯进行巡查，发现故障或异常情况应立即通知维保单位处理，必要时停止运行；（三）在电梯显著位置张贴安全注意事项、警示标志和应急救援电话；（四）严格执行电梯年检制度，严禁使用未年检或年检不合格的电梯。第二十七条中央空调系统管理（一）定期对空调系统通风管道、冷却塔、新风机组进行清洗消毒，防止军团菌等病原微生物滋生；（二）定期检查空调制冷剂压力、电气线路，确保运行安全；（三）发生呼吸道传染病流行期间，应按照卫生行政部门要求调整空调运行模式。第七章信息与网络安全管理第二十八条网络安全等级保护制度医院信息系统应按照国家网络安全等级保护制度的要求，落实安全防护技术措施和管理措施，定期开展等级保护测评。第二十九条数据安全管理（一）建立数据备份与恢复机制，对重要业务数据实行异地备份；（二）严格限制对敏感数据（患者隐私信息、财务数据等）的访问权限，实行分级授权管理；（三）严禁私自拷贝、外传、泄露患者隐私信息，严禁在非工作电脑上处理敏感数据。第三十条软硬件管理（一）医院内部网络必须与互联网实行物理隔离或逻辑隔离；（二）严禁在医疗业务电脑上安装与工作无关的软件、游戏，严禁使用未经查杀的外来存储介质；（三）服务器机房应配备环境监控系统，对温湿度、漏水、UPS状态进行实时监控。第八章治安防范与反恐防暴第三十一条安防系统管理（一）医院重点部位（财务科、药房、药库、新生儿科、档案室、监控中心等）必须安装入侵报警系统、视频监控系统；（二）监控录像资料保存时间不少于30天，重点部位录像资料保存时间不少于90天；（三）安检设备（如需）应保持完好状态，安检人员应规范操作。第三十二条医患纠纷预防与处置（一）建立健全医患沟通机制，畅通投诉渠道，及时化解矛盾；（二）保卫科应加强对门诊、急诊、病房等重点区域的巡逻力度；（三）发生“医闹”或暴力伤医事件时，安保人员应立即到达现场，采取果断措施制止违法行为，保护医务人员和患者安全，并立即报警。第三十三条车辆与停车场管理（一）院内停车场应设置明显的交通标志、标线，实行人车分流管理；（二）救护车通道必须保持24小时畅通，严禁任何车辆占用；（三）加强对进出车辆的管理，防止车辆失窃及交通事故。第九章安全教育培训与应急管理第三十四条安全教育培训（一）医院应制定年度安全教育培训计划，并组织实施；（二）新入职员工（含实习生、进修生）必须经过医院、科室两级安全生产岗前培训，考核合格后方可上岗；（三）特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；（四）各部门应每月至少组织一次科内安全学习，内容包括法律法规、规章制度、操作规程、事故案例等。第三十五条应急管理体系（一）医院应建立综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案；（二）应急预案应覆盖火灾、地震、停电、停水、电梯困人、信息瘫痪、传染病爆发、恐怖袭击等各类突发事件；（三）应急队伍应保持通讯畅通，物资储备充足。第三十六条应急演练与评估（一）各类专项预案每年至少演练一次；（二）演练应注重实战效果，模拟真实场景；（三）演练结束后，应对演练效果进行评估，针对发现的问题修订完善应急预案。第十章隐患排查与治理第三十七条隐患排查机制（一）实行班组日查、科室周查、职能部门月查、医院季度大查的四级隐患排查机制；（二）节假日、重要活动期间必须开展专项安全检查；（三）对发现的安全隐患应建立台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限和资金来源。第三十八条隐患治理闭环管理（一）对一般隐患，应立即组织整改；（二）对重大隐患，必须立即停产停业整改，制定临时防范措施，并上报上级主管部门；（三）隐患整改完成后，应由整改部门提出验收申请，相关职能部门复查确认后方可销号，实现闭环管理。隐患排查与整改记录表如下：检查日期检查部门/检查人隐患部位隐患描述隐患等级整改措施责任人计划完成时间整改状态复查人复查时间2023-10-01保卫科/张三住院部东区灭火器压力不足，指针在红色区域一般更换灭火器李四2023-10-02已整改王五2023-10-032023-10-05总务科/赵六地下室泵房水泵控制柜线路老化，有焦糊味重大停机检修，更换线路孙七2023-10-08已整改周八2023-10-09第十一章考核与奖惩第三十九条安全生产考核（一）医院将安全生产工作纳入年度目标考核体系，实行“一票否决”制；（二）安全生产管理办公室负责对各部门安全生产工作进行日常监督和定期考核。第四十条奖励对在安全生产工作中成绩突出，具备下列条件之一的部门或个人，给予表彰和奖励：（一）认真执行安全生产法律法规和规章制度，安全生产工作成绩显著的；（二）在抢救重大事故中，措施得当，避免了人员伤亡和财产损失的；（三）在安全技术、管理方法上有重大创新或发明，成效显著的；（四）及时发现并排除重大安全隐患，防止了事故发生的；（五）在事故调查处理中，坚持原则，秉公执法，表现突出的。第四十一条惩处对违反安全生产管理制度，造成事故或损失的，视情节轻重给予相应处理：（一）未按规定履行安全生产职责，导致发生一般事故的，对责任人给予通报批评、扣除绩效等处理；（二）违章指挥、强令冒险作业，导致发生重伤或死亡事故的，对责任人给予行政处分、降职降级、解除劳动合同等处理，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任；（三）对隐瞒、谎报或拖延报告事故的，从严从重处理；（四）外包单位违反医院安全管理规定的，除限期整改外，依据合同条款进行经济处罚，情节严重的解除合同。第十二章附则第四十二条本制度未尽事宜，按照国家有关法律、法规、规章和标准执行。第四十三条本制度由医院安全生产管理委员会负责解释。第四十四条本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。各重点部位安全管理要求对照表：管理区域核心风险点管理要求责任部门巡检频次高压配电室触电、火灾持证上岗；绝缘工具齐全；温湿度控制；严禁存放杂物总务科每日2次锅炉房爆炸、烫伤持证上岗；安全阀校验；水位压力监控；水质处理总务科每日2次消防控制室火灾误报漏报24小时值班；持证上岗；设备自检；接处警流程规范保卫科24小时手术室感染、火灾、设备故障严格无菌操作；限制人员进入；气源管理；备用电源手术科每日1次检验科生物感染、化学品泄漏样本管理；个人防护；废液处理；试剂储存检验科每日1次氧气站火灾、爆炸严禁烟火；防静电；阀门无泄漏；压力监测供氧中心每日1次药房药品流失、过期特药双人双锁；温湿度监测；近效期预警药剂科每日1次食堂食物中毒、火灾食材溯源；生熟分开；燃气报警；油烟管道清洗膳食科每日3次档案室火灾、信息泄露防火防盗；严禁烟火；电子备份；查阅登记办公室每周1次车辆管理交通事故定期保养；出车审批；严禁酒驾；GPS监控车队每次出车安全生产事故报告及应急处置流程图说明：1.事故发生：现场人员立即停止作业，保护现场。2.紧急处置：在确保安全的前提下，采取有效措施组织抢救，防止事态扩大。3.立即报告